Ochranná lhůta ve zdravotním pojištění

Budeme-li hledat ve zdravotním pojištění určitou návaznost na nemocenské pojištění, pak kromě výše příjmů (rozhodných částek) u dohody o pracovní činnosti a dohody o provedení práce, resp. u více těchto dohod u jednoho zaměstnavatele, nemůžeme pominout jednu z kategorií osob, za které je ve zdravotním pojištění plátcem pojistného stát. Touto specifickou skupinou jsou podle § 7 odst. 1 písm. j) zákona č. 48/1997 Sb., ve znění pozdějších předpisů, osoby s trvalým pobytem na území České republiky, které:

• nejsou zaměstnanci,
• ani osobami samostatně výdělečně činnými,
• a ani osobami, za které platí pojistné stát,

a jsou příjemci dávek nemocenského pojištění. Zde zákonná úprava zdravotního pojištění návazně odkazuje na ustanovení § 4 zákona č. 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění, ve znění pozdějších předpisů. Nicméně příjemcem dávek nemocenského pojištění se za určitých podmínek může stát i osoba bez trvalého pobytu na území ČR, jak je dále uvedeno.

Ochranná lhůta – základní principy

Nemocenské náleží rovněž ve stanovených případech, jestliže ke vzniku dočasné pracovní neschopnosti (karantény) došlo po skončení pojištěného zaměstnání v tzv. ochranné lhůtě. Účelem ochranné lhůty je zajistit bývalého zaměstnance po stanovenou dobu po skončení pojištění pro případ vzniku sociální události (dočasné pracovní neschopnosti) dříve, než opět nastoupí další zaměstnání. Ochranná lhůta v případě uplatňování nároku na nemocenské činí 7 kalendářních dnů ode dne skončení zaměstnání, které zakládalo účast na nemocenském pojištění. U zaměstnání kratších než 7 kalendářních dnů činí ochranná lhůta pouze tolik dnů, kolik činilo toto poslední zaměstnání.

Ochranná lhůta neplyne:

• z pojištěné činnosti poživatele starobního důchodu nebo invalidního důchodu pro invaliditu 3. stupně,
• ze zaměstnání zaměstnance činného na základě dohody o provedení práce,
• ze zaměstnání malého rozsahu,
• ze zaměstnání, které si žák nebo student sjednali výlučně na dobu školních prázdnin nebo jejich část,
• v případě, že pojištění odsouzeného skončí v době jeho útěku z místa výkonu trestu odnětí svobody.

Osoba, za kterou platí pojistné stát

Je-li bývalý zaměstnanec příjemcem dávek nemocenského pojištění, pak zaměstnavatel na základě této skutečnosti sděluje (resp. může sdělit) zdravotní pojišťovně skutečnosti související s počátkem a ukončením pobírání těchto dávek. Tímto postupem je pojištěnec evidován u zdravotní pojišťovny jako osoba, za kterou platí pojistné stát, s nároky jak bývalého zaměstnance (pojištěnec má v rámci kalendářního měsíce řešen svůj pojistný vztah), tak zdravotní pojišťovny (platba pojistného od státu). Kdyby pojištěnec pobíral nemocenské dávky například od 12. 5. do 4. 7., měl by vyřešen pojistný vztah pro měsíce květen až červenec, za zbylé kalendářní dny měsíců května a července, kdy dávky nepobíral, by zdravotní pojišťovně nic nedoplácel.

Onemocnění ještě v době trvání zaměstnání

Pokud zaměstnanec pobírá dávky nemocenského pojištění a ukončí zaměstnání v době nemoci, případně v době nemoci bude mít nadále uzavřen pouze takový pracovněprávní vztah, ze kterého účast na zdravotním pojištění neplyne (například dohoda o provedení práce při příjmu nepřevyšujícím 10 000 Kč), použije zaměstnavatel na jednom řádku kód „O“, kterým oznámí ukončení zaměstnání a na dalším řádku použije kód „N“. U kódu „N“ je však důležité, aby bylo uvedeno datum v návaznosti na počátek pobírání nemocenských dávek, což může být pro účel použití tohoto kódu již ode dne následujícího po skončení zaměstnání nebo později (viz dále).

Onemocnění zaměstnance v ochranné lhůtě

Může rovněž nastat situace, kdy jsou zaměstnanci vypláceny nemocenské dávky na základě onemocnění v ochranné lhůtě. Pro tento případ se používají taktéž kódy „N“ (počátek vyplácení dávek nemocenského pojištění) a „K“ (ukončení vyplácení těchto dávek), který se samozřejmě uvádí i při ukončení pobírání nemocenských dávek podle předchozího odstavce.

Z výše uvedeného vyplývá, že počátek nemoci zaměstnance v ochranné lhůtě není totožný se zahájením pobírání dávek nemocenského pojištění. Z tohoto důvodu používá zaměstnavatel kódy „N“, resp. „K“ k datům, kterými je období pobírání těchto dávek vymezeno.

Pokud zaměstnavatel přihlásí zaměstnance kódem „N“, pak by si měl každopádně „pohlídat“ i provedení oznámení prostřednictvím kódu „K“. Mohla by totiž nastat situace, že by bývalý zaměstnanec ukončil pobírání nemocenských dávek, a zaměstnavatel by tuto skutečnost zdravotní pojišťovně nesdělil, takže pojištěnec by měl fiktivně i nadále kryté zdravotní pojištění touto „státní kategorií“. Reálně by pak mohl neprovedeným (resp. opožděně provedeným) odhlášením vzniknout problém, kdy by pojištěnec nemusel mít po určité období řešen svůj pojistný vztah, což by mělo za následek jeho zaevidování do kategorie osoba bez zdanitelných příjmů s povinností doplatit dlužné pojistné ve výši 1 337 Kč (od 1.1.2016) za každý celý kalendářní měsíc registrace v této kategorii včetně penále.

Oznamovací povinnost zaměstnavatele

V případě nemoci, resp. onemocnění bývalého zaměstnance v ochranné lhůtě (a souvisejícího pobírání dávek nemocenského pojištění) nedefinuje stávající právní úprava jednoznačně povinnost zaměstnavatele tyto skutečnosti zdravotní pojišťovně sdělovat. Pokud zaměstnavatel toto oznámení neprovede, nemá zdravotní pojišťovna zákonem definovanou oporu zaměstnavatele sankčně postihnout, neboť ustanovení § 10 odst. 1 písm. c) cit. zákona č. 48/1997 Sb. obecně hovoří o tom, že zaměstnavatel je povinen nejpozději do osmi dnů od vzniku skutečnosti, která se oznamuje, provést u příslušné zdravotní pojišťovny oznámení o skutečnostech rozhodných pro povinnost státu platit za zaměstnance pojistné (a to i v těch případech, kdy povinnost státu vznikla v době, kdy zaměstnanci poskytnul pracovní volno bez náhrady příjmu), jsou-li mu tyto skutečnosti známy.

V takových případech je však „řešen“ zaměstnanec bývalý, nikoliv stávající, tedy pojištěnec, který již není zaměstnancem. Nicméně je vhodné a žádoucí, aby zaměstnavatel výše uvedená oznámení učinil, neboť nemoc může tomuto pojištěnci objektivně zapříčinit nesplnění jeho zákonné povinnosti – ve smyslu ustanovení § 10 odst. 5 cit. zákona je pojištěnec povinen oznámit příslušné zdravotní pojišťovně nejpozději do osmi dnů skutečnosti rozhodné pro vznik nebo zánik povinnosti státu platit za něj pojistné jako za „státního pojištěnce“. A vždy je lepší, když má zdravotní pojišťovna určitou informaci dvakrát než ani jednou.

Příjmy zúčtované zaměstnanci po skončení zaměstnání

Po skončení zaměstnání může být bývalému zaměstnanci zúčtován příjem (odměna), přičemž se může jednat i o osobu, která v měsíci zúčtování příjmu onemocní v ochranné lhůtě, případně v něm bude pobírat nemocenské dávky.

Právní úprava platná ve zdravotním pojištění určuje v § 3 odst. 1 zákona č. 592/1992 Sb., o pojistném na veřejné zdravotní pojištění, ve znění pozdějších předpisů, podmínky, za kterých se zúčtovaný příjem (plnění) zahrnuje do vyměřovacího základu zaměstnance pro placení pojistného. Následující ustanovení § 3 odst. 2 tohoto zákona naopak taxativním výčtem vyjmenovává příjmy, které se do vyměřovacího základu zaměstnance nezahrnují. V této souvislosti se do vyměřovacího základu začleňují i příjmy dle § 3 odst. 1 cit. zákona zúčtované zaměstnanci po skončení zaměstnání. Tato problematika je upravena v § 3 odst. 3 zákona č. 592/1992 Sb.

Ustanovení § 3 odst. 2 zákona č. 592/1992 Sb. však vyjmenovává plnění nezahrnovaná do vyměřovacího základu zaměstnance, kdy se mj. podle písmene d) jedná o plnění, které bylo poskytnuto poživateli starobního důchodu nebo invalidního důchodu pro invaliditu třetího stupně po uplynutí jednoho roku ode dne skončení zaměstnání – například takové plnění, zúčtované po skončení zaměstnání, povinnosti placení pojistného na zdravotní pojištění při dodržení těchto podmínek nepodléhá.

Zaměstnání podle koordinačních nařízení Evropské unie

Může se stát, že výdělečně činná osoba ze státu Evropské unie, případně z Norska, Islandu, Lichtenštejnska nebo ze Švýcarska, bydlící v některém z těchto států, zaměstnaná u českého zaměstnavatele, a tudíž podléhající režimu Nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 883/2004 o koordinaci systémů sociálního zabezpečení včetně prováděcího nařízení č. 987/2009, ukončí toto zaměstnání a onemocní v ochranné lhůtě po rozvázání pracovního poměru.

Vznik sociální události

Z pohledu českých právních předpisů o nemocenském pojištění je z hlediska nároku na nemocenské dávky z českého systému sociálního zabezpečení rozhodující vznik sociální události – onemocnění. Při pobírání nemocenských dávek v souvislosti se skončením zaměstnání se vychází z těchto principů:

1. nárok na pobírání dávek vznikl před ukončením zaměstnání. Jsou-li splněny podmínky pro nárok na dávku nemocenského pojištění podle českých právních předpisů, poskytne se tato dávka za celou dobu nemoci (sociální události). Nárok na tuto dávku přechází i od doby po skončení zaměstnání, maximálně však do výše celkového nároku;
2. pobírání dávek po skončení zaměstnání. V situacích, kdy bývalému českému pojištěnci s bydlištěm v některém z výše uvedených států vznikne v ochranné lhůtě z pojištění v ČR nárok na peněžité dávky v nemoci a mateřství, přizná příslušná česká instituce tyto dávky za předpokladu, že budou splněny i ostatní stanovené podmínky. Tento postup platí za předpokladu, že dotyčná osoba nezahájila ve státě bydliště výdělečnou činnost zakládající účast na pojištění a ani nezačala pobírat dávky v nezaměstnanosti.

Nemoc v průběhu zaměstnání

Jinak se ve zdravotním pojištění posuzují situace, kdy zaměstnanec (ať už český, nebo zahraniční – podléhající z titulu zaměstnání českému systému veřejného zdravotního pojištění) onemocní v průběhu zaměstnání. Zaměstnanec může být nemocen buď po část kalendářního měsíce, nebo přinejmenším celý kalendářní měsíc. Tyto skutečnosti mají u zaměstnavatele přímý vliv na placení pojistného na zdravotní pojištění, kdy:

• se v případě nemoci trvající kratší dobu než celý kalendářní měsíc snižuje minimální vyměřovací základ zaměstnance na poměrnou část podle počtu kalendářních dnů trvání nemoci. Například v případě nemoci od 13. 6. do 30.6.2016 činí poměrná část minimálního vyměřovacího základu zaměstnance za 12 kalendářních dnů trvání výkonu práce v tomto měsíci, tj. mimo období nemoci, částku 3 960 Kč, což vypočteme jako [(12: 30) x 9 900]. To znamená, že vyměřovací základ zaměstnance musí za tento měsíc činit alespoň 3 960 Kč;
• při nemoci trvající celý kalendářní měsíc se pojistné za tento měsíc z důvodu překážky v práci na straně zaměstnance neodvádí.

I nemocného zaměstnance započítává zaměstnavatel do celkového počtu zaměstnanců v měsíčně předkládaném Přehledu o platbě pojistného zaměstnavatele. Nemoc zaměstnance zaměstnavatel zdravotní pojišťovně neoznamuje.