Evropská unie a vybrané formuláře v souvislostech zdravotního pojištění

Pro řešení (nejen zdravotního) pojištění je důležité, zda náš občan pracuje:

• ve státech Evropské unie, případně v Norsku, na Islandu, v Lichtenštejnsku, ve Švýcarsku nebo ve Velké Británii a v Severním Irsku (občané a instituce těchto států postupují podle Nařízení, v roce 2020 včetně Spojeného království), pro všechny tyto státy budeme v dalším textu používat pojem „členský stát“,
• v ostatních (tzv. třetích) zemích, kdy se tato Nařízení nepoužijí – viz závěr.

Pokud se občan České republiky rozhodne vycestovat do některého z členských států, jsou průvodním jevem tohoto pohybu určité povinnosti v oblasti sociálního zabezpečení, v kontextu Nařízení míněno včetně zdravotního pojištění. Obdobně při návratu do České republiky je rovněž nutno splnit určité povinnosti ve vztahu k českým institucím sociálního zabezpečení (i vůči zdravotní pojišťovně).

V tomto pojednání se zaměříme na praktické fungování vybraných formulářů ve státech podléhajících režimu Nařízení s důrazem na výkon výdělečné činnosti, nebudeme se tedy zabývat například cíleným vycestováním našeho občana do členského státu za poskytnutím zdravotní péče.

Zaměstnáním, resp. samostatnou výdělečnou činností rozumíme v daném kontextu každou činnost nebo obdobnou situaci, která je za takovou považována pro účely právních předpisů sociálního zabezpečení členského státu, v němž taková činnost nebo obdobná situace existuje.

Aplikace právních předpisů jednoho státu

Prostřednictvím tohoto důležitého principu je určována příslušnost k právním předpisům sociálního zabezpečení určeného státu. Sociální zabezpečení se přitom rozumí v celé jeho šíři, tedy včetně všech podsystémů – v České republice například i pojištění zaměstnavatelů pro případ pracovních úrazů a nemocí z povolání. Při praktické aplikaci příslušných ustanovení Nařízení nemůže dojít k situaci, že by byla osoba pojištěna ve více zemích nebo naopak v žádné z nich.

Z hlediska určení příslušnosti platí, že osoba podléhá právním předpisům státu, ve kterém jako zaměstnaná nebo samostatně výdělečně činná vykonává výdělečnou činnost, bez ohledu na místo (stát) bydliště.

Základním kritériem pro určení příslušnosti je tedy výkon výdělečné činnosti. V této souvislosti platí, že na zaměstnance nebo osobu samostatně výdělečně činnou se ve smyslu Nařízení vztahují právní předpisy státu, na jehož území je vykonávána výdělečná činnost. Tyto osoby tak podléhají všem systémům sociálního zabezpečení tohoto státu a nemohou si vybrat, že například zdravotně a nemocensky chtějí být pojištěny v jedné zemi a důchodově v jiné zemi. Obdobně si příslušnost k pojištění nemohou vybrat ani nezaopatření rodinní příslušníci takové osoby, kteří jsou povinně účastni všech systémů sociálního zabezpečení v zemi pojištění živitele.

Aktuální formuláře

Formuláře, nebo také přenositelné (přenosné) dokumenty, nahrazují mnohé dřívější evropské formuláře řady „E“, některé z nich se však aktuálně stále používají (viz dále). Každý formulář obsahuje údaje o dané osobě (v některých případech i o rodinných příslušnících), její jméno a další identifikační údaje. Je opatřen podpisem a razítkem úřadu sociálního zabezpečení, který tento dokument vydal. Formuláře platí pro osoby, které se legálně zdržují na území některého z členských států bez ohledu na jejich státní příslušnost. Formuláře vystavuje na základě žádosti příslušná instituce sociálního zabezpečení v daném státě, například správa sociálního zabezpečení nebo zdravotní pojišťovna. Časem by měly být tyto tištěné formuláře nahrazeny elektronickou komunikací.

Formulář A 1

Tento formulář deklaruje příslušnost ke všem systémům sociálního zabezpečení státu, který jej vystavil, což znamená, že jeho držitel je účasten všech systémů sociálního zabezpečení daného členského státu.

Formulář A1 je většinou určen pro vyslané pracovníky nebo pro osoby pracující současně ve více členských státech. Za účelem ochrany svého pracovního trhu provádějí příslušné orgány v některých členských státech kontroly osob, vykonávajících práci na jejich území, kdy vyžadují doložení příslušnosti k právním předpisům jiného státu. Skutečnost, že pro pracovníka jsou příslušné právní předpisy sociálního zabezpečení státu, ze kterého byl vyslán (v našem případě tedy z České republiky), se v případě potřeby prokazuje právě českým formulářem A1. Pro daný účel by měla postačovat kopie, originál by měl mít zaměstnavatel založen ve mzdové evidenci zaměstnance.

Doba platnosti je na formuláři vyznačena. Formulář se vystavuje na časově omezenou dobu proto, aby mohla být po čase znovu posouzena situace dotyčné osoby.

V této souvislosti upozorňuji, že osoba je povinna informovat příslušnou instituci ve státě výkonu výdělečné činnosti i v místě bydliště o jakékoli změně situace, významné z hlediska příslušnosti, resp. nároku podle Nařízení. Za nesplnění této povinnosti může být udělena sankce podle národních právních předpisů.

Formulář A1 odpovídá dřívějšímu formuláři E101, případně E 102, popř. E 103.

Souběžná zaměstnání v duchu Nařízení

Má-li zaměstnavatel se sídlem nebo trvalým pobytem na území ČR v úmyslu zaměstnávat zaměstnance – občany z členských států, musí nejprve zjistit, zda tento zaměstnanec nemá současně další příjmy ze zaměstnání v jiném členském státě. V případě, že má další zaměstnání (většinou se jedná o stát, kde má tato osoba trvalé bydliště), musí tento zaměstnanec v rámci možností co nejdříve předložit českému zaměstnavateli formulář A1, deklarující skutečnost, že zaměstnanec nadále podléhá právním předpisům příslušného státu, tedy včetně zdravotního pojištění. Zjednodušeně řečeno, zaměstnává-li český zaměstnavatel občana Rakouska s trvalým pobytem na území Rakouska a tento zaměstnanec předloží českému zaměstnavateli formulář A1, vystavený rakouskou stranou, podléhá rakouský zaměstnanec na základě této skutečnosti zdravotnímu pojištění v Rakousku. Pro českého zaměstnavatele tato skutečnost znamená, že při odvodu pojistného a plnění dalších zákonných povinností musí postupovat podle tamní právní úpravy zdravotního pojištění.

Pokud instituce provádějící sociální zabezpečení ve státě bydliště této osoby rozhodne, že zemí pojištění bude v daném souběhu Česká republika, pak formulář A1 doručen ze zahraničí nebude a pro českého zaměstnavatele se při plnění zákonných povinností (vůči české zdravotní pojišťovně) nic nemění.

Souběh zaměstnání a podnikání

Pokud je osoba z členského státu zaměstnána v jednom z těchto států a podniká v jiném z těchto států, je pojištěna ve státě, ve kterém vykonává zaměstnání. Do tohoto státu je tedy placeno i pojistné ze samostatné výdělečné činnosti a zároveň ve státě pojištění vzniká nárok na dávky, jejichž konkrétní obsah a rozsah určují právní předpisy, podle nichž jsou dávky poskytovány a hrazeny.

Formulář S1

Pokud občan České republiky začne vykonávat výdělečnou činnost v jiném členském státě, je v tomto státě pojištěn, a tudíž zde i odvádí pojistné do systému sociálního zabezpečení. Od příslušné instituce obdrží Evropský průkaz zdravotního pojištění, na jehož základě má nárok na plnou zdravotní péči ve státě, ve kterém výdělečnou činnost vykonává, avšak jen na nezbytnou zdravotní péči v České republice (k typům či druhům zdravotní péče viz dále). Tato relativně nepříznivá osobní situace však má řešení.

Aby mohla osoba čerpat plnou péči (hrazené služby) i v České republice, požádá zahraniční zdravotní pojišťovnu, resp. instituci provádějící zdravotní pojištění, o vystavení formuláře S1. Pokud bude tato instituce s vystavením formuláře souhlasit (usoudí, že bydliště je nadále v ČR), doručí jej osoba své české zdravotní pojišťovně, kde obdrží příslušný doklad s nárokem na plnou péči. Tímto dokladem je žlutý Průkaz pojištěnce Evropské unie bydlícího v ČR, výjimečně Potvrzení o registraci. Tento postup platí i pro nezaopatřené rodinné příslušníky (viz dále). Veškerou zdravotní péči pak hradí zahraniční zdravotní pojišťovna, tedy i přeúčtovanou z České republiky.

Formulář S1 odpovídá dřívějšímu formuláři E 106.

Nezaopatření rodinní příslušníci

Osoby považované za rodinné příslušníky určují předpisy státu bydliště. Pokud tyto předpisy neobsahují definici rodinného příslušníka, vychází se z definice uvedené v článku 1 Nařízení č. 883/2004.

Je-li občan ČR pojištěn z titulu výkonu výdělečné činnosti v některém z členských států, jsou dle Nařízení systémem země, ve které živitel pracuje, kryti i jeho případní nezaopatření rodinní příslušníci. Nezaopatřenost se posuzuje podle právních předpisů státu bydliště, v ČR tedy konkrétně podle zákona č. 117/1995 Sb., o státní sociální podpoře, ve znění pozdějších předpisů. Za nezaopatřeného rodinného příslušníka je považována manželka, která nemá v ČR vlastní příjem z výdělečné činnosti, případně nepobírá určité dávky (například v nezaměstnanosti nebo důchod), netrvá jí pracovní poměr a je tudíž odkázána na výdělečnou činnost svého manžela – živitele. Dále je za nezaopatřeného rodinného příslušníka považováno dítě, které vykonává povinnou školní docházku, nebo se soustavně připravuje na výkon budoucího povolání, nebo se nemůže soustavně připravovat na budoucí povolání nebo vykonávat výdělečnou činnost z důvodů nemoci nebo úrazu, nebo je z důvodů dlouhodobého nepříznivého zdravotního stavu neschopno výdělečné činnosti, nebo je po skončení povinné školní docházky do věku 18 let vedeno v evidenci uchazečů o zaměstnání na Úřadu práce bez nároku na podporu v nezaměstnanosti nebo podporu při rekvalifikaci. Za nezaopatřené dítě nelze považovat dítě, které je poživatelem invalidního důchodu pro invaliditu třetího stupně. Dítě lze registrovat jako cizího pojištěnce pouze za předpokladu, že rodič nebo jiná osoba pečující o dítě je považována za nezaopatřenou. Za nezaopatřeného rodinného příslušníka je v České republice považován i registrovaný partner. Na základě výkonu výdělečné činnosti živitele v členském státě podléhají jak živitel, tak jeho nezaopatření rodinní příslušníci všem systémům sociálního zabezpečení příslušného státu. To znamená, že si nemohou vybrat, ve které zemi a případně ve kterých systémech (zdravotního, nemocenského, důchodového a jiného pojištění) chtějí být pojištěni.

Jestliže odjíždí za prací do členského státu pouze živitel a zbytek rodiny zůstává v České republice, pak je důležité, zda druhý z rodičů vykonává výdělečnou činnost, resp. zůstává pojištěný v České republice. Pokud druhý z rodičů není v ČR nadále pojištěn na základě výdělečné činnosti či pobírání dávek plynoucích z předchozí výdělečné činnosti, je zapotřebí zdravotní pojišťovně oznámit, že po dobu výkonu výdělečné činnosti živitele v jiném členském státě budou všichni členové rodiny (nezaopatření rodinní příslušníci) zdravotně pojištěni v tomto státě. Zůstává-li druhý z rodičů nadále pojištěn v České republice, jsou ostatní členové rodiny dál českými pojištěnci.

Formuláře potvrzující období pojištění

Formulář E 104

Tento formulář je vydáván po skončení zaměstnání a potvrzuje dobu pojištění, zaměstnání nebo bydlení v příslušném členském státě. Předložením tohoto formuláře pojištěnec v podstatě deklaruje svůj návrat do ČR natrvalo, neboli naopak, tento formulář nemůže pojištěnec mít, pokud je v členském státě nadále výdělečně činný ve smyslu výše uvedených Nařízení.

Formulář E 205

Pro účely příslušnosti k právním předpisům akceptují zdravotní pojišťovny i tento formulář, který potvrzuje historický průběh pojištění v konkrétním státě. Tento formulář je zpravidla vydáván institucí sociálního zabezpečení daného státu a jsou v něm pro každý rok rozepsána období, ve kterých trvalo pojištění. Jedná se primárně o doklad o odpracovaných letech v jiném členském státě, která budou započítána pro výpočet starobního důchodu, proto se o něj obvykle žádá až v době těsně před nástupem do důchodu.

Druhy zdravotní péče

Pro informaci si definujme druhy zdravotní péče (dle zákona o veřejném zdravotním pojištění hrazených služeb), poskytované osobám ze zahraničí, pojištěným v České republice podle koordinačních pravidel Evropské unie.

Plná zdravotní péče je péče ve stejném rozsahu, na jaký mají nárok běžní čeští pojištěnci, tj. včetně preventivní péče, očkování apod.

Nezbytná zdravotní péče je péče poskytnutá s přihlédnutím k povaze dávek a předpokládané délce trvání pobytu, tedy z lékařského hlediska nezbytná a poskytovaná tak, aby cizí pojištěnec nebyl nucen odcestovat z ČR dříve, než zamýšlel, nebo dříve, než je toho schopen. Současně však platí, že se nejedná o cílené vycestování za touto péčí do ČR. Za nezbytnou zdravotní péči se v daném kontextu považuje i péče poskytovaná v souvislosti s těhotenstvím a porodem nebo péče při chronickém onemocnění – takovou péči by si však měl cizí pojištěnec předjednat s poskytovatelem ještě před vycestováním do ČR.

V daných souvislostech také platí, že na tyto druhy péče má za obdobných podmínek nárok i český občan při cestě do členského státu.

Občan s trvalým pobytem na území České republiky je ze zákona povinně účasten v českém systému veřejného zdravotního pojištění a na základě této skutečnosti je také držitelem průkazu pojištěnce (Evropského průkazu zdravotního pojištění – EPZP, mezinárodní zkratka EHIC – European Health Insurance Card). Tento průkaz mu vystavuje jeho česká zdravotní pojišťovna. Na základě tohoto průkazu má pak český pojištěnec nárok na konkrétně definovaný rozsah hrazených služeb, jak je výše uvedeno.

Zaměstnání osob z tzv. třetích zemí

Účastni českého systému veřejného zdravotního pojištění jsou i zaměstnanci z tzv. třetích zemí, tedy ze zemí, na které se nevztahují výše uvedená Nařízení. V těchto případech jsou zdravotně pojištěny osoby pracující na základě příslušného povolení (typicky zaměstnanecké karty), které na území České republiky nemají trvalý pobyt, ale jsou zaměstnanci zaměstnavatele, který má sídlo nebo trvalý pobyt na území České republiky. Tyto osoby jsou z pohledu zdravotního pojištění považovány za zaměstnance ve smyslu ustanovení § 5 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb. v případech, kdy sjednaný pracovněprávní vztah, případně zúčtovaný příjem svojí výší nebo povahou zakládají účast na zdravotním pojištění.

Na rozdíl od podmínek platných podle Nařízení:

• nejsou s těmito zaměstnanými osobami pojištěni jejich nezaopatření rodinní příslušníci,
• ukončením zaměstnání končí i účast těchto osob v českém systému veřejného zdravotního pojištění, což znamená, že takové osobě nevznikají po skončení zaměstnání žádné další nároky (osoby z členského státu jsou i po skončení zaměstnání pojištěny například při onemocnění v ochranné lhůtě nebo při pobírání podpory v nezaměstnanosti apod.)

Na rozdíl od podmínek daných koordinačními pravidly Evropské unie se účastníkem českého systému veřejného zdravotního pojištění nestává OSVČ ze „třetí“ země, řešením pro takovou osobu je sjednání komerčního zdravotního pojištění.