Průkazy zdravotních pojišťoven a rozsah nároků pojištěnce

Pokud se občan České republiky rozhodne vycestovat do některého z členských států, vznikají mu i určité povinnosti v oblasti sociálního zabezpečení. Obdobně při návratu do České republiky je rovněž nutno splnit určité povinnosti ve vztahu k českým institucím sociálního zabezpečení.

Sociální zabezpečení migrujících osob upravují na evropské úrovni dva základní právní předpisy:

1. nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 883/2004 o koordinaci systémů sociálního zabezpečení a
2. nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 987/2009, kterým se stanoví prováděcí pravidla k nařízení č. 883/2004.

S účinností od 1. 4. 2012 se tato nařízení vztahují na občany a instituce ze Švýcarska a od 1. 6. 2012 jsou aplikována i vůči Norsku, Islandu a Lichtenštejnsku.

Smyslem těchto pravidel je především určit, který stát je odpovědný za výběr pojistného a navazujícího poskytování dávek. Není cílem jednotlivé evropské systémy sociálního zabezpečení sjednocovat, což by ostatně vzhledem k jejich různorodosti bylo velmi problematické, nýbrž je koordinovat. Nařízení fungují tím způsobem, že u migrující osoby v závislosti na její konkrétní situaci určí, podle předpisů kterého státu má nárok například na poskytnutí zdravotní péče, nemocenské či důchod.

Občan s trvalým pobytem na území České republiky je ze zákona povinně účasten v českém systému veřejného zdravotního pojištění a na základě této skutečnosti je také držitelem průkazu pojištěnce (Evropského průkazu zdravotního pojištění - EPZP, mezinárodní zkratka EHIC - European Health Insurance Card). Tento průkaz mu vystavuje jeho česká zdravotní pojišťovna. Na základě tohoto průkazu má pak český pojištěnec nárok na konkrétně definovaný rozsah hrazených služeb, jak je blíže rozvedeno v dalším textu.

Typy průkazů

V českém systému veřejného zdravotního pojištění existuje několik typů průkazu pojištěnce, zakládajících nárok na poskytnutí příslušného rozsahu hrazených služeb. Rozsah pojišťovnou hrazených služeb je na některých typech průkazů výslovně uveden. Na průkazu je vždy uvedeno, která z českých zdravotních pojišťoven průkaz svému pojištěnci vydala. Zdravotnická zařízení (poskytovatelé), jakož i samotní držitelé průkazu by měli věnovat pozornost i vyznačené době platnosti průkazu.

Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky (jakož obdobně i ostatní zdravotní pojišťovny) vystavuje několik typů průkazů pojištěnce.

„Standardní“ průkaz pojištěnce

Jedná se o modrofialový plastový průkaz, který je - kromě českých občanů - vydáván podle evropských směrnic i některým osobám z členských států EU včetně Norska, Islandu, Lichtenštejnska (státy Evropského hospodářského prostoru - EHP) a Švýcarska. V každém případě je vystavován těm osobám, které jsou v ČR zaměstnány nebo zde podnikají. Vedle tohoto průkazu se mohou pojištěnci prokázat rovněž Potvrzením dočasně nahrazujícím EPZP, tj. papírovým formulářem vydaným VZP ČR na omezenou dobu. Oba doklady jsou naprosto rovnocenné a opravňují pojištěnce k čerpání hrazených služeb v rozsahu daném zákonem. Český EPZP je na základě dohody s orgány zdravotního pojištění akceptován i v Makedonii a Srbsku.

Průkaz pojištěnce, občana země mimo EU pracujícího v ČR

Podle české právní úpravy zdravotního pojištění se v některých případech stávají účastníky našeho systému i občané zemí, které nejsou členy EU, EHP a nejsou ze Švýcarska. Typicky se jedná o cizince ze země mimo působnost koordinačních nařízení EU (viz výše), kteří jsou v ČR pojištěni z titulu zaměstnání u zaměstnavatele se sídlem nebo trvalým pobytem na území České republiky. Tito pojištěnci z tzv. třetích zemí nemají nárok na vydání Evropského průkazu zdravotního pojištění. Jako pojištěncům je jim sice také vydáván plastový průkaz (s obdobným uspořádáním údajů, jako má EHIC), ale jiné barvy - zelené, platný jen na území ČR, s omezenou dobou platnosti. Na základě tohoto průkazu mají tito pojištěnci po dobu zaměstnání v ČR nárok na poskytnutí plného rozsahu hrazených služeb, stejných jako ostatní čeští pojištěnci.

Průkaz pojištěnce výpomocné zdravotní pojišťovny

V případě, že je pojištěnec jiného státu registrovaný u VZP ČR jako u české výpomocné zdravotní pojišťovny, zaujímá tato výpomocná zdravotní pojišťovna postavení prostředníka mezi pojištěncovou kompetentní zdravotní pojišťovnou a poskytovatelem zdravotní péče v místě pobytu nebo bydliště pojištěnce. Protože zastupuje kompetentní instituci, hradí poskytovateli zdravotní péči poskytnutou pojištěnci. Jedná se o tři varianty žlutých průkazů pojištěnce, které nahradily původně používaná papírová Potvrzení o registraci, s uvedením rozsahu hrazených služeb:

1. průkaz pojištěnce bydlícího v ČR s nárokem na plnou péči
2. průkaz pojištěnce pobývajícího v ČR s nárokem na lékařsky nezbytnou péči
3. průkaz pojištěnce pro cizince ze smluvních států s nárokem na nutnou a neodkladnou péči.

Nárok na hrazené služby

Na základě EPZP mají čeští pojištěnci nárok na komplexní (plný) rozsah hrazených služeb na území České republiky, nezbytná zdravotní péče je jim poskytována v zemích Evropské unie, ve státech EHP a ve Švýcarsku. Oproti komplexnímu rozsahu hrazených služeb je nezbytnou zdravotní péčí taková péče, jejíž poskytnutí je nezbytné z lékařského hlediska. Péče musí být poskytována tak, aby se pacient nemusel vracet do země pojištění dříve, než zamýšlel. Je tedy zřejmé, že komplexní rozsah služeb (péče) je svým obsahem širší než nezbytná péče. Stručně řečeno: na oba tyto druhy zdravotní péče mají čeští pojištěnci jako občané EU právo, na komplexní rozsah hrazených služeb v České republice a na nezbytnou zdravotní péči v členských státech. Bude-li tedy pojištěnec čerpat v členském státě nezbytnou zdravotní péči, předloží EPZP, popřípadě Potvrzení dočasně nahrazující EPZP přímo u lékaře nebo v nemocnici, a v důsledku úrazu nebo onemocnění se pak domů nebude muset vracet dříve, než zamýšlel.

Právo na poskytnutí nezbytné zdravotní péče v členských státech nemají pouze čeští pojištěnci - turisté, ale nárok na tento druh zdravotní péče má mnohem širší okruh českých pojištěnců, například studenti nebo vyslaní pracovníci.

Co dělat při ztrátě průkazu

Ztrátu Evropského průkazu zdravotního pojištění je zapotřebí ohlásit zdravotní pojišťovně do osmi dnů. K vystavení nového průkazu se předkládá doklad o totožnosti. Nový průkaz se pojištěnci vystavuje bezplatně, i když se jedná o duplikát. Než bude vystaven nový průkaz, může pojištěnec používat papírový náhradní doklad Potvrzení dočasně nahrazující Evropský průkaz zdravotního pojištění s omezenou dobou platnosti, použitelný i při cestě do zahraničí.

Při ztrátě průkazu pojištěnce v zahraničí a potřebě čerpat zdravotní péči je nutné se obrátit na příslušnou českou zdravotní pojišťovnu a požádat o zaslání kopie náhradního dokladu zdravotnickému zařízení - například faxem. Případně může pomoci i Kancelář zdravotního pojištění z. s., která je styčným místem pro oblast zdravotního pojištění.

Platby u lékaře v členských státech

V některých případech se v členských státech může stát, že bude lékař za poskytnutí nezbytné zdravotní péče vyžadovat platbu v hotovosti. Takovým případem může být situace, kdy český pojištěnec bude ambulantně ošetřen, ovšem nebude mít s sebou EPZP nebo Potvrzení dočasně nahrazující EPZP. V některých členských státech (např. v Belgii, Francii či Lucembursku) je vždy nutné za ambulantní zdravotní péči nejdříve zaplatit v hotovosti.

Ať již z různých důvodů (vyjma spoluúčasti) zaplatí pojištěnec v hotovosti za poskytnutou nezbytnou zdravotní péči, musí si pečlivě uschovat originální doklady o zaplacení. Po návratu do České republiky se obrátí na pobočku své zdravotní pojišťovny, zde předloží originální doklady a požádá o refundaci vynaložených nákladů. Bude nějakou dobu trvat, než budou výdaje skutečně proplaceny, neboť zdravotní pojišťovna musí zjistit od instituce v místě ošetření částku, kterou má uhradit. Částka, která bude potom refundována, pak bude odpovídat částce, kterou by za danou zdravotní péči uhradila pojišťovna v zemi, kde byl pojištěnec ošetřen, kde mu byla poskytnuta nezbytná zdravotní péče. Alternativně lze požádat českou zdravotní pojišťovnu o proplacení tohoto účtu do výše českých tarifů a tato úhrada pak proběhne v relativně krátké době, ovšem zpravidla v nižší částce než u první varianty.

Placení spoluúčasti

Důležitou povinností českých pojištěnců v členských státech je placení stejné spoluúčasti za poskytnutou zdravotní péči jako místními pojištěnci. Na základě výše uvedených nařízení totiž vstupuje český pojištěnec do režimu zdravotního pojištění platného pro místní pojištěnce navštíveného členského státu. Z této skutečnosti vyplývá i povinnost českých pojištěnců platit spoluúčast za poskytnutou zdravotní péči stejně jako místním pojištěncům. Spoluúčastí rozumíme finanční částku, kterou musí za poskytnutí zdravotní péče pojištěnec sám zaplatit a která mu nebude českou zdravotní pojišťovnou refundována. Upozorňuji, že spoluúčast (úhrada) pojištěnce za poskytnutou zdravotní péči bývá někdy i dost vysoká. Nárok na nezbytnou zdravotní péči nekryje ani náklady na případnou přepravu zpět do České republiky. Je tedy na českých pojištěncích, aby se u své zdravotní pojišťovny před výjezdem do konkrétního členského státu informovali o možné spoluúčasti, popřípadě o dalších podmínkách, platných při poskytování zdravotní péče v této zemi. Nákladům za eventuální spoluúčast a nákladům za případný převoz zpět do České republiky se lze vyhnout sjednáním komerčního cestovního pojištění.

Nároky z nařízení a nároky z komerčního cestovního pojištění

Rozdíl mezi komerčním pojištěním a nárokem z nařízení spočívá v rozsahu krytí pojistných událostí a v poskytovaných službách.

Nevýhody nároku z nařízení ve srovnání s nárokem z komerční pojistky spočívají v tom, že nárok z titulu nařízení nekryje:

• náklady na spoluúčast,
• náklady na převoz do ČR,
• náklady na převoz ostatků.

Při potřebě ošetření nelze využít možnosti asistenční služby.

Výhody nároku z nařízení oproti nároku z komerční pojistky:

• vystavení EHIC nebo potvrzení dočasně nahrazujícího EHIC je bezplatné,
• nárok není omezen maximální finanční částkou,
• nárok není omezen na nemoci, které se vyskytnou u osoby poprvé až při pobytu v jiném státě,
• na rozdíl od komerční pojistky jsou lékaři v jednotlivých státech povinni uznávat nárok z nařízení,
• většinou lze uplatnit nárok i v případě, kdy k úrazu došlo při vysokohorské turistice nebo při jiné rizikové činnosti,
• nárok trvá po celou dobu pojistného vztahu u české zdravotní pojišťovny a lze jej uplatnit i dodatečně.

Která zdravotnická zařízení v členském státě vyhledat

Čeští pojištěnci zdravotního pojištění jako občané EU mají nejenom práva, ale i povinnosti. Jednou z nich je povinnost čerpat zdravotní péči ve zdravotnických zařízeních financovaných z veřejných zdrojů. Ve zdravotnických zařízeních, která nejsou napojena na veřejný systém zdravotního pojištění, si musí pojištěnec zaplatit za poskytnutou zdravotní péči sám. U české zdravotní pojišťovny by pak zpravidla obdržel pouze částku stanovenou pro úhradu takové péče na území České republiky, která by byla pravděpodobně mnohem nižší než skutečné náklady, vynaložené na zdravotní péči v soukromém zdravotnickém zařízení v daném členském státě.