O řadě případů, které jsme popsali v našich předchozích článcích, by se dalo říci, že byly důsledkem náhody nebo běžného opomenutí při práci. Jiné měly poněkud složitější příčiny, kdy hlavní roli v nich sehrály organizační pochybení. V životě se ale můžeme občas setkávat i s takovými situacemi, které s oblibou spojujeme s nechvalně proslulými Murphyho zákony. Ty obecně označují širokou škálu různých rčení či epigramů týkající se lidského selhání či hříček osudu. Základní formou všech těchto "zákonů schválnosti" je přitom tvrzení, že "co se může pokazit, to se pokazí". A právě v tomto duchu lze s jistou nadsázkou označit i tento případ. Ten se totiž vyznačuje tím, že "kdo mohl udělat něco špatně, ten to dotáhl až k totální zkáze".
Popis události
Pracovní úraz, o kterém bude tentokráte řeč, se přihodil 9. srpna 2016 v prostoru parkoviště jedné nejmenované prodejní společnosti, kde došlo k pádu technika servisní firmy (říkejme mu Čeněk) z výšky cca osmi metrů. K neštěstí došlo v době, kdy Čeněk prováděl údržbu kamer instalovaných na sloupech osvětlení, přičemž tuto práci prováděl z plošiny zdvižené pomocí manipulačního motorového vozíku (MV). Ten řídil nejprve zaměstnanec prodejní společnosti (říkejme mu Václav) a následně jeho mladý kolega (říkejme mu Robert). Plošina ale nebyla žádným způsobem zajištěna proti sjetí z nosných vidlic MV, takže v okamžiku, kdy se Čeněk naklonil přes její okraj, došlo ke ztrátě stability a sklouznutí z vidlic vozíku. Následkem pádu Čeněk utrpěl těžká zranění, na která málem zemřel.
Vyšetřování nehody a analýza jejich příčin
Bezprostředně po nehodě se na místo dostavila policejní hlídka, která provedla ohledání místa nehody. Počínala si ale značně ledabyle, neboť na místě nezajistila žádné stopy, nevyhotovila fotodokumentaci a ani si nevyžádala záznamy z kamerového systému, byť byl celý areál monitorován. Ba co víc, neprovedla ani výslech řidičů MV, ani očitých svědků nehody. Díky tomu se vyšetřování příčin události významně zkomplikovalo. Teprve až z popudu přizvaného soudního znalce z oboru bezpečnosti práce byly všechny dotčené osoby podrobeny náležitému výslechu. Získané informace pomohly odhalit celou kauzalitu nehody, díky čemuž bylo možné identifikovat skutečné (kořenové) příčiny:
- neznalost či podcenění rizik souvisejících s provozem manipulačních vozíků;
- nedostatečná bezpečnostní opatření na straně prodejní společnosti, resp. systémová selhání jejích vedoucích pracovníků;
- nízká úroveň kultury bezpečnosti práce;
- absence osobních ochranných pracovních prostředků u poškozeného pana Čeňka.
Aby bylo možné tyto příčiny lépe pochopit, musíme se podívat na celou událost ještě jednou a podrobněji. Vše to začalo 4. 5. 2016, kdy pracovníci prodejní společnosti zjistili, že některé kamery monitorující parkoviště nefungují správně. Vyrozuměli o tom provozního vedoucího areálu, který následně kontaktoval servisní firmu a požádal o provedení potřebných oprav. Po zdlouhavém dohadování byl nakonec termín opravy sjednán na 9. 8. 2016. Na místo dorazil servisní technik (pan Čeněk), avšak bez potřebného vybavení.
Podle předchozí dohody měl zdvihací techniku zajistit objednatel, tedy prodejní společnost. Provozní vedoucí areálu proto zaúkoloval svého podřízeného, dispečera Martina, aby mu na uvedený den zajistil motorový vozík vybavený pracovní plošinou a řidiče. Pan Martin si, dle pozdější výpovědi, dobře uvědomoval, že použitím neoriginální plošiny dojde k hrubému porušení bezpečnostních předpisů, ale nedovolil si svému nadřízenému odporovat. V inkriminovaný den po příjezdu servisních techniků proto pověřil vybraného řidiče MV pana Václava, aby byl servisním technikům "k ruce". Václav úkol splnil - naložil na vidlice kovovou plošinu a vyzdvihl v ní Čeňka do výšky cca osmi metrů.
Jelikož se práce protáhly a on dostal hlad, zavolal vysílačkou mladého kolegu Roberta a požádal jej o vystřídání. Po celou tuto dobu ovšem byla plošina s Čeňkem stále zdvižená. Střídání obsluh za situace, kdy je břemeno zdviženo, je v přímém rozporu s bezpečnostními předpisy, čehož si musel být Václav dobře vědom. Jako řidič MV fungoval téměř 15 let a za tu dobu absolvoval několik kvalifikačních školení. Stejně tak i věděl, že Robert je ve společnosti zaměstnán teprve krátce a nemá ještě mnoho zkušeností. Přesto jej touto nadmíru rizikovou činností bez obav pověřil a odešel na oběd. Robert byl nejen nezkušený, ale bohužel také ochotný a úslužný. Když na něj Čeněk zavolal, aby s MV popojel asi o půl metru vpřed, bez okolků mu vyhověl. Při této zakázané činnosti se ale plošina na vidlích pohnula a pak už stačilo jen malé nachýlení Čeňka přes okraj plošiny a došlo k jeho zřícení.
Výsledky znaleckého zkoumání
Při znalosti výše uvedeného se znalec musel začít zaobírat zejména tím, proč se vlastně uvedené okolnosti takto nešťastně seběhly. Kdo a proč udělal chybu? Vždyť podobné práce ve výšce nejsou ničím mimořádným a přinejmenším servisní technici je nesporně vykonávají zcela běžně. Jak se později ukázalo, tato nehoda byla zapříčiněna celou sérií selhání lidského a organizačního faktoru. Zejména se jednalo o:
- nedodržení zákazu zvedání osob v neoriginální plošině umístěné na vidlicích MV,
- nezajištění plošiny k vidlicím MV zajišťovacími prvky tak, aby její sesutí a pád bylo vyloučeno,
- hrubé opomenutí při práci ze strany Václava, který v rozporu s místním provozním řádem skladu opustil používaný MV ve chvíli, kdy jeho vidlice nebyly v parkovací poloze v souladu s návodem výrobce (tj. nebyly spuštěny k zemi a zvedací stožár nebyl nakloněn mírně dopředu),
- pokračování v provádění nebezpečné práce střídajícím zaměstnancem Robertem, který s MV dokonce pojížděl,
- podcenění rizik možné nehody jak ze strany Václava, tak i jeho nadřízených a v konečném důsledku i poškozeného Čeňka.
Pokud jde o organizační chyby, na straně zaměstnavatele poškozeného Čeňka se jednalo o:
- hrubé nedostatky v organizaci práce vykonávané ve výškách zahrnující zejména absenci řádné odborné přípravy zaměstnanců a nezajištění potřebných pracovních prostředků (tj. bezpečné zdvihací techniky),
- nevyžadování plnění opatření zaměstnavatele vyplývajících z vyhodnocených rizik, kdy Čeněk danou činnost prováděl v přímém rozporu se stanovenými postupy,
- neposkytnutí potřebného ochranného prostředku proti pádu z výšky Čeňkovi.
Na straně prodejní společnosti bylo zjištěno, že jeho odpovědní zaměstnanci (tj. provozní vedoucí a dispečer):
- tolerovali provádění práce zakázaným způsobem, zejména pak porušování návodu k obsluze MV vydaného výrobcem,
- si museli být dobře vědomi, že vydáním příkazu k vyzvednutí servisního technika pomocí MV v neoriginální plošině může dojít k bezprostřednímu a vážnému ohrožení jeho života,
- nevyžadovali po svých podřízených, aby plnili bezpečnostní opatření vyplývající z místního provozního řádu areálu.
Při znaleckém zkoumání bylo prověřováno také to, zda se i samotný poškozený pan Čeněk nedopustil svým jednáním porušení bezpečnostních předpisů. Nade vši pochybnost bylo nakonec prokázáno, že to byl mimo jiné i Čeněk, který se významnou měrou zasloužil o to, že nebezpečná situace vůbec vznikla. Před zahájením práce se totiž nepřesvědčil (nedotázal se řidiče MV), zda je plošina řádně zajištěna proti posunutí a sjetí, bez rozmyslu do ní vstoupil a nechal se vyzvednout do výšky osmi metrů, čímž náležitě nedbal podle svých možností o svou vlastní bezpečnost a o své zdraví, jak stanoví § 106, odst. 4 zákoníku práce. V případě, že by tak učinil, pak by musel zjistit, že plošina není žádným způsobem zajištěna proti sjetí z vidlic MV. Při jeho zkušenostech a kvalifikaci mu přitom muselo být zřejmé, že se jedná o okolnost, která může vést k bezprostřednímu a závažnému ohrožení jeho života nebo zdraví.
Závěr
Porušení právních předpisů a pokynů o BOZP všemi aktéry této kauzy jasně poukazuje na mizernou úroveň kultury bezpečnosti u obou dotčených zaměstnavatelů (tj. jak prodejní společnosti, tak i servisní firmy). Není přitom pochyb o tom, že si všichni aktéři uvědomovali, že zvolený pracovní postup není v souladu s bezpečnostními předpisy a že je značně rizikový. Nadto volba tohoto postupu primárně vyplynula z trapného faktu, že pracovníci servisní firmy dorazili k zákazníkovi zcela nevybaveni potřebnou zdvihací technikou. Ve fázi přípravy této zakázky, která trvala více jak 3 měsíce, se nikdo ze servisní firmy ani neobtěžoval ověřit si, zda prodejní společnost vůbec disponuje potřebnou technikou umožňující bezpečné zdvihání osob. Zvolený postup tak byl jednoznačně výsledkem nedůslednosti a lajdáctví. Zaměstnavatel poškozeného Čeňka tak de facto připustil možnost alternativního řešení, což je vždy "cesta do pekel". Pro práce ve výšce nad 5 metrů platí přísné požadavky, které vycházejí z § 5 zákona č. 309/2006 Sb. a § 3 NV č. 362/2005 Sb., a ty musely být této firmě (s ohledem na rutinní provádění těchto činností) dobře známy.
Na druhou stranu, ani přístup pracovníků prodejní společnosti, tedy obou řidičů MV (tj. Václava a Roberta) i provozního vedoucího areálu a dispečera, nelze opominout. Ani jeden z nich totiž neměl připustit, aby se práce tímto způsobem prováděla. Vedoucí pracovníci neměli provádění práce tímto rizikovým způsobem požadovat a řidiči MV neměli takový pokyn bezmyšlenkovitě splnit.
Z hlediska kauzality události byl paradoxně tím posledním, kdo mohl zabránit vzniku úrazu Čeňka, mladý střídač Robert. Kdyby se totiž zachoval správně a v souladu s bezpečnostními předpisy, musel by ihned po svém usednutí do kabiny MV informovat Čeňka o nepřípustnosti takto prováděné práce a opatrně spustit vidlice i s plošinou na zem. Robert ale evidentně své povinnosti neznal - ani návod k používání MV, ani provozní řád areálu. Přitom ve všech těchto dokumentech bylo tučným písmem napsáno: Není dovoleno používat vozík pro přepravu osob a pro jejich zdvihání. Pokud je vozík používán ke zdvihání osob, musí být vybaven speciálně navrženou pracovní plošinou, která musí být řádně upevněna schváleným způsobem.