Kazuistiky pracovních úrazů a nehod vzniklých při výkonu práce - I. Přejetí vedoucího skladu motorovým vozítkem

Popis události

Náš první případ se stal dne 20. 10. 2014 v prostoru nákladových ramp jedné průmyslové tiskárny, kde byl za pomoci manipulačního motorového vozíku (MV) nakládán přistavený kamion. V okamžiku, kdy byl kamion již zčásti naložen, vstoupili do prostoru nakládacích ramp dva zaměstnanci. Jedním z nich byl skladník a druhým vedoucí skladu. Skladník si šel po své práci a vedoucí začal navádět jiný kamion, který právě couval k vedlejší rampě. Poté se otočil a vykročil směrem zpět do skladu. U vrat se ještě zastavil "na kus řeči" s dalším pracovníkem (manipulantem), přičemž se oba nacházeli 1,5 metru od hrany rampy, tedy v prostoru určeném pro pojezd MV. V okamžiku, kdy MV couval ven z ložné plochy kamionu, zachytil svým bokem postávajícího vedoucího skladu, srazil jej k zemi a levým zadním kolem mu přejel obě dolní končetiny. Následkem toho utrpěl otevřenou nitrokloubní zlomeninu levého hlezna, odlomení horní a zevní části hlezenní kosti, neúplné vykloubení hlezenního kloubu vlevo, tříštivou zlomeninu pravé kosti člunkové, zlomeninu kosti krychlové, klínové a 4. zánártní kosti pravé nohy a oděrky na kůži.

Oficiální příčiny nehody

Bezprostředně po nehodě se na pracoviště dostavila hlídka PČR, která provedla ohledání místa činu. Bylo provedeno dotazování řidiče MV, zjištěna totožnost svědků a zajištěn záznam z průmyslové kamery, na kterém byl celý nehodový děj zachycen. Zaměstnavatel následně určil jako zdroj úrazu dopravní prostředek a jako vlastní příčinu pak nepředvídatelné riziko práce nebo selhání lidského činitele. V rámci vyšetřování byl nejprve přizván znalec z oboru doprava, který pořídil fotodokumentaci z prostoru nakládacích ramp, provedl zaměření polohy poškozeného vůči rampě a stanovil rychlost jízdy MV, což následně posloužilo k dalšímu znaleckému zkoumání v oboru bezpečnost práce.

Analýza průběhu nehodového děje a zjištěná porušení

Vznik a průběh nehodového děje bylo možné díky existenci záznamu z průmyslové televizní kamery rozklíčovat na jednotlivé časové úseky, během kterých se poškozený v prostoru ohroženém provozem MV pohyboval. Následně byly analyzovány možné přitěžující okolnosti, které mohly ovlivnit vznik zranění poškozeného. Konkrétně se jednalo o:

• neznalost/podcenění rizik souvisejících s provozem manipulačních vozíků;
• nedostatečná bezpečnostní opatření přijatá zaměstnavatelem;
• nízkou úroveň kultury bezpečnosti na pracovišti skladu;
• absenci osobních ochranných pracovních prostředků u zaměstnanců.

Neznalost či podcenění rizik souvisejících s provozem manipulačních vozíků

Neznalost rizik práce je vždy způsobena tím, že danému zaměstnanci nebyla rizika spojená s výkonem práce zaměstnavatelem sdělena; podcenění rizik pak nastává tehdy, když zaměstnanec o rizicích sice věděl, ale nepřipouštěl si jejich reálnou hrozbu, popřípadě vědomě riskoval z důvodu usnadnění si práce či urychlení splnění zadaného úkolu.

Pro posouzení tohoto aspektu bylo nutné primárně vycházet ze skutečností, které by mohly odhalit, zda byli jak řidič MV (tj. prověřovaný), tak i poškozený seznámeni s riziky práce, či nikoli. K tomuto účelu byly využity dokumenty zaměstnavatele:

• Záznam o provedeném školení vedoucích zaměstnanců z BOZP a PO včetně prezenční listiny účastníků školení;
• Záznam o provedeném školení z BOZP a PO pracovníků skladu papíru, lisovny a skladu HK včetně prezenční listiny účastníků školení;
• Záznam o školení řidičů motorových/vysokozdvižných vozíků včetně prezenční listiny účastníků školení.

Součástí všech těchto dokumentů byla osnova zahrnující tematický plán a časový rozvrh školení. Ačkoli byla uvedená školení provedena kvalifikovanými lektory, jejich zásadním nedostatkem bylo, že neobsahovala informace o rizicích ani o opatřeních zaměstnavatele na úseku BOZP. Zaměstnavatel tak nedoložil, že zajistil zaměstnancům podle potřeb vykonávané práce dostatečné a přiměřené informace a pokyny o bezpečnosti a ochraně zdraví při práci dle § 103 odst. 1 písm. f) zákoníku práce (dále jen ZP). Dále se ukázalo, že v době nehody neměl zaměstnavatel vyhodnocena rizika související s výkonem práce na daném pracovišti dle § 102 odst. 4 ZP.

Nedostatečná bezpečnostní opatření přijatá zaměstnavatelem

Podle ČSN 26 8805 musí zaměstnavatel k dosažení spolehlivého a bezpečného provozu manipulačních vozíků provést analýzu rizik v místě jejich plánovaného použití a na základě této analýzy přijmout opatření k minimalizaci těchto rizik. Tutéž povinnost, ale pro všechna svá pracoviště a prováděné činnosti mu ukládá také § 102 odst. 4 ZP. Opatření proti účinkům rizik mohou být technického nebo organizačního charakteru a dále to mohou být vhodné osobní ochranné pracovní prostředky (OOPP).

Pokud jde o organizační opatření, pak při provozu mechanizace nebo dopravních prostředků je zaměstnavatel povinen vydat místní provozní bezpečnostní předpis (MPBP), který je podle NV č. 378/2001 Sb., § 2 písm. g) předpisem zaměstnavatele upravujícím zejména pracovní technologické postupy pro používání zařízení a pravidla pohybu zařízení a zaměstnanců v prostorech a na pracovištích zaměstnavatele. Tento dokument měl zaměstnavatel řádně vydán. V tomto dokumentu byly stanoveny pokyny týkající se provozu MV a také pokyny pro provoz pěších po vnitrofiremních komunikacích. Jak se tedy prokázalo, požadavky stanovené zaměstnavatelem nebyly poškozeným ani prověřovaným beze zbytku dodrženy.

Nízká úroveň kultury bezpečnosti na pracovišti skladu

Nedodržování právních předpisů a pokynů zaměstnavatele o BOZP, s nimiž byli zaměstnanci prokazatelně seznámeni, je vždy odrazem nízké úrovně kultury bezpečnosti na daném pracovišti. V tomto případě je tato skutečnost nejvýrazněji doložena chováním samotného poškozeného, který zjevně porušil opatření stanovená zaměstnavatelem, a to hned několikrát:

• pohyboval se v prostoru ramp, který nebyl během nakládky/vykládky pomocí MV určen pro pohyb pěších;
• nevykázal z nebezpečného prostoru další osoby, resp. nepřijal jiné vhodné opatření pro eliminaci rizika střetu MV;
• nedbal zvýšené opatrnosti a nesledoval provoz MV v prostoru, kde se nacházel (stál zády ke kamionu, který byl nakládán pomocí MV).

Absence osobních ochranných pracovních prostředků u zaměstnanců

Zákoník práce v § 104 odst. 1 stanoví, že "není-li možné rizika odstranit nebo dostatečně omezit prostředky kolektivní ochrany nebo opatřeními v oblasti organizace práce, je zaměstnavatel povinen poskytnout zaměstnancům osobní ochranné pracovní prostředky". Jelikož je z praxe známo, že žádné organizační opatření nedokáže dík slabinám lidského faktoru snížit rizika na přijatelnou úroveň (lidé příkazy a zákazy prostě nedodržují), poskytují zaměstnavatelé v provozech obdobných tomuto prakticky vždy OOPP. Základním předpokladem pro poskytování OOPP je ovšem znalost rizik, kterým mohou být zaměstnanci při výkonu své práce ohrožováni. Bohužel, v tomto případě zaměstnavatel vyhodnocení rizik ve smyslu § 102 odst. 3 ZP ani dle Přílohy 1 NV č. 495/2001 Sb. neprovedl. Absence OOPP pak byla zvláště patrná právě na osobě poškozeného. Ten měl v době nehody civilní oděv a patrně také běžnou vycházkovou obuv. Přitom měl být vybaven pracovní obuví s protiskluzovou podešví a bezpečnostní tužinkou.

Závěr

Znaleckým zkoumáním bylo postupně odhaleno několik skutečností, které měly vliv na průběh nehodového děje a negativně tak ovlivnily vznik následků nehody, tj. zranění poškozeného. K pochybení přispěly lidské faktory:

• výskyt osob v nebezpečném prostoru stroje v době, kdy na rampě probíhala nakládka pomocí MV,
• nesledování provozu MV v prostoru rampy poškozeným,
• nepozornost prověřovaného při couvání směrem ven z ložné plochy kamionu,
• nedodržení maximální povolené rychlosti 5 km/h prověřovaným při couvání s MV.

Z analýzy však vyplynuly i nezvládnuté organizační faktory:

• neinformování zaměstnanců o pracovních rizicích souvisejících s nakládkou/vykládkou prováděnou pomocí MV,
• nevyžadování plnění opatření zaměstnavatele vyplývajících z Dopravně provozního řádu vedoucími pracovníky.

Dále byla na straně zaměstnavatele shledána tato pochybení:

• Nevyznačení dopravních cest, kde se lze pravděpodobně sekávat s průchodem osob, dle požadavků článku 14.1.5.1 ČSN ISO 3691+Amd 1.
• Pouze formální přístup ke školení zaměstnanců o BOZP.

Součástí posudku bylo také zodpovězení otázky, zda bylo možné považovat počínání poškozeného a prověřovaného předcházející vzniku nehody za porušení bezpečnostních předpisů. V tomto smyslu bylo zjištěno, že poškozený vstoupil do nebezpečného prostoru MV vědomě. Zaujal přitom pozici, která mu neumožňovala průběžně sledovat polohu a pohyb MV, čímž nedodržel pokyny zaměstnavatele uvedené v Dopravně provozním řádu. Jako jeho další pochybení bylo shledáno tolerování přítomnosti ostatních osob v ohroženém prostoru, což v konečném důsledku vedlo k upoutání pozornosti prověřovaného při couvání MV a ten díky tomu nevěnoval dostatečnou pozornost v odvráceném směru, tj. ve směru, kam s MV zatáčel, a kde se právě nacházel poškozený. Kromě nedodržení pokynů zaměstnavatele tak poškozený nedodržel také ustanovení věty první odstavce 4 § 106 ZP, která stanoví, že "každý zaměstnanec je povinen dbát podle svých možností o svou vlastní bezpečnost, o své zdraví i o bezpečnost a zdraví fyzických osob, kterých se bezprostředně dotýká jeho jednání, případně opomenutí při práci". V této souvislosti bylo dále zdůrazněno, že poškozený byl vedoucím zaměstnancem, jehož nedílnou a rovnocennou součástí pracovních povinností je podle § 101 odst. 2 ZP i péče o bezpečnost a ochranu zdraví při práci uložená zaměstnavateli, především pak s ohledem na rizika možného ohrožení života a zdraví zaměstnanců, která se týkají výkonu jejich práce.

Taktéž na straně prověřovaného byla shledána určitá pochybení. Předně nevěnoval dostatečnou pozornost při couvání MV z ložné plochy kamionu, kdy neměl přehled o výskytu osob a překážek v bezprostřední blízkosti MV, jak mu to ukládá článek 14.2.1 normy ČSN ISO 3691+Amd 1. Dále nedodržel maximální stanovenou rychlost 5 km/h (viz zjištění znalce v oboru doprava), a tedy ani ustanovení článků 14.2.3.1 a 14.2.3.2 ČSN ISO 3691+Amd 1. V tomto smyslu tak rovněž porušil výše zmíněné ustanovení § 106 odst. 4 ZP a dále § 106 odst. 4 písm. c) ZP, které mu ukládá povinnost "dodržovat právní a ostatní předpisy a pokyny zaměstnavatele k zajištění bezpečnosti a ochrany zdraví při práci, s nimiž byl řádně seznámen, a řídit se zásadami bezpečného chování na pracovišti a informacemi zaměstnavatele".