V praxi se často setkáváme s tím, že si pracovní úrazy způsobují zaměstnanci sami, a to především z důvodu podcenění rizik nebo svým nedbalým chováním. Ovšem při bližším zkoumání kořenových příčin řady nehod můžeme odhalit ještě něco jiného, mnohem závažnějšího. Jedná se o nízkou úroveň kultury bezpečnosti. Ta bývá často spojena jak se selháním jednotlivců, tak i celého systému organizace a řízení práce v dané firmě. Tento článek představí jeden ukázkový případ toho, kam až může selhání vedoucích zaměstnanců dojít.
Popis události
V rámci provádění stavebních úprav (rekonstrukce) velké výrobní haly došlo ke střetu konstrukce mostového jeřábu s vysokozdvižnou montážní plošinou, která se následně převrátila, a při dopadu na podlahu skladu byl vážně zraněn pracovník, který na této plošině pracoval. Mostový jeřáb se ve výrobní hale používal pro manipulaci s těžkými svitky plechu a jeho ovládání bylo dálkové, tj. z úrovně podlahy skladu odpovědnou osobou (jeřábníkem). Montážní plošinu provozovala firma provádějící stavební práce (dále jen zhotovitel). Stavební práce se dotýkaly celého areálu výrobní společnosti, která si práce objednala (dále jen zadavatel), a rekonstrukce výrobní haly byla dílčí.
V den nehody prováděli v dopoledních hodinách dva zaměstnanci zhotovitele činnosti mimo výrobní halu a v odpoledních hodinách se přesunuli do výrobní haly, kde měli za úkol pomocí vysokozdvižné plošiny demontovat staré rozvody vzduchotechniky. Na svou přítomnost v hale však zaměstnance pracující v hale (tj. zaměstnance zadavatele) neupozornili. Stavební práce probíhaly za běžného provozu výrobní firmy. V okamžiku střetu jeřábu s plošinou měl jeřábník výhled na plošinu zakrytý 3 metry vysokým stohem, skládajícím se ze železných přepravek o rozměru 80 x 60 x 60 cm a dle výpovědí svědků byl při pohybu jeřábu otočen zády k pohybujícímu se jeřábu, jelikož vedl rozhovor s jiným zaměstnancem.
Klíčová fakta vzniku nehody
- Stavební práce probíhaly za běžného provozu výrobní firmy. I přesto, že pro stavební práce byl určen koordinátor bezpečnosti a ochrany zdraví při práci na staveništi a jak stavební, tak i výrobní firma měla vlastní osobu odborně způsobilou k zajišťování úkolů v prevenci rizik (tj. "bezpečnostního technika"), nebyly stanoveny postupy koordinace firem při souběhu prací a samotné pracoviště stavební firmy nebylo nijak vymezeno vůči okolnímu pracovnímu prostředí.
- Pracovníci zhotovitele se po vstupu na pracoviště výrobní haly, ani před započetím vlastních prací, neohlásili odpovědnému vedoucímu zaměstnanci zadavatele, ani jeho jiným zaměstnancům pracujícím v hale.
- Jeřábník nevěnoval dostatečnou pozornost pohybujícímu se jeřábu.
Kořenové příčiny nehody
V prvé řadě se jak zhotovitel, tak i zadavatel dopustili pochybení tím, že se společně vzájemně neinformovali o pracovních rizicích vyplývajících z jejich pracovních činností a ohrožujících zdraví zaměstnanců druhého zaměstnavatele. K tomu nestanovili ani opatření k zajištění ochrany před jejich působením. Chybějící informace a nedostatečná komunikace mezi zúčastněnými zaměstnanci byla důvodem řetězení řady chyb, které následně vedly k tragédii. Z vyšetřování případu se totiž zřetelně ukázalo, že konání jednotlivých zaměstnanců se odvíjelo od jimi naučených pracovních návyků, resp. zaběhlé praxe, kde zcela chyběl akcent na bezpečnost práce. Zjednodušeně se dá říci, že si každý dělal "jen to své a nehleděl napravo nalevo".
Tuto skutečnost lze dobře prezentovat na výpovědích samotných zaměstnanců uvedených v policejním protokolu. Pracovník obsluhující plošinu vypověděl: "Je pravdou, že před vjetím s plošinou do prostor provozu jsme neučinili žádné bezpečnostní opatření, tedy neinformovali jsme nikoho na hale, ani žádného mistra. Měli jsme totiž za to, že pracujeme na velké plošině a že nás na volném prostranství každý uvidí, a tedy že nebylo zapotřebí žádných opatření". Zaměstnanec, se kterým se těsně před kolizí jeřábu s plošinou bavil jeřábník, pak vypověděl: "Po odvázání břemene jeřábník zvedl hák jeřábu do požadované výšky a chtěl odjet s mostem jeřábu, přičemž stál proti mně. Dá se říci, že v tom samém okamžiku, jak jeřáb popojel, tak narazil do vysunuté vysokozdvižné plošiny. Jeřábník v tomto okamžiku stál čelem ke mně a zády k plošině, za sebou měl překážku, a to vyrovnaný ráz beden do výšky cca 3,5-4 metry, takže tu plošinu asi nemohl vidět."
Zaměstnanci obsluhující pracovní plošinu byli před započetím stavebních prací řádně proškolení o BOZP, byli zaškoleni o používání pracovní plošiny v souladu s návodem od výrobce a v den vzniku nehody (před započetím prací) obdrželi od stavbyvedoucího ústní pokyny pro výkon jednotlivých prací. Při vstupu, respektive vjezdu s plošinou do výrobní haly, zaměstnanci o své přítomnosti a později i započetí prací nikoho ze zaměstnanců zadavatele neinformovali. Následně poté započali práce na vysokozdvižné plošině, aniž by dodrželi pokyny uvedené v návodu výrobce plošiny. Před započetím prací totiž měli provést vyhodnocení pracovních rizik. Pokud by toto řádně provedli (byť třeba jen subjektivně při použití "zdravého rozumu"), tak by pravděpodobně pohyb plošiny v blízkosti pohybujícího se jeřábu vyhodnotili jako rizikovou činnost a s tímto vědomím by se pro jistotu zašli zeptat pracovníků zadavatele, zda mohou práce na plošině vůbec provádět.
Stavbyvedoucí, tj. vedoucí zaměstnanec zaměstnanců obsluhujících pracovní plošinu, se dopustil porušení pravidel BOZP tím, že v rámci souběhu prací dvou firem na jednom pracovišti dostatečně nevyhodnotil pracovní rizika a nepodílel se vhodným způsobem na koordinaci prací a tím ani na ochraně zdraví podřízených zaměstnanců. Na pracovní poradě v den vzniku nehody totiž vědomě poslal příslušné zaměstnance pracovat na plošinu, aniž by se přesvědčil, anebo rovnou zajistil, že zaměstnanci zadavatele ve výrobní hale budou o provozu plošiny vědět, a tudíž že bude minimalizováno riziko jakéhokoliv střetu s provozovaným jeřábem.
Pracovník obsluhující jeřáb byl pro svou práci obsluhy zdvihacího zařízení řádně proškolen pro výkon činnosti jeřábníka, dále byl řádně proškolen zaměstnavatelem o BOZP a seznámen se systémem bezpečné práce jeřábu, tj. vnitřním předpisem zaměstnavatele. Jelikož nebyl tento zaměstnanec upozorněn na možnost pohybu pracovníků jiných firem po prostorách výrobní haly, tak s pocitem sebeuspokojení ovládal těleso jeřábu, aniž by se náležitě přesvědčil o bezpečnosti dotčeného prostoru. Nadto porušil asi nejdůležitější pravidlo BOZP při ovládání jeřábu, kterým je zajistit neustálý dohled nad jeřábem, spočívající, mimo jiné, také v ničím nerušeném výhledu na pohybující se těleso jeřábu a zavěšené břemeno. Jeřábník nejenže ovládal jeřáb z místa zpoza stohu železných přepravek, tj. z místa, odkud neměl dokonalý výhled na jeřáb, ale také byl k němu otočen zády, neboť se bavil s jiným zaměstnancem.
Zjištěná porušení z pohledu právních a ostatních předpisů
Zadavatel i zhotovitel byli povinni se vzájemně písemně informovat o rizicích a přijatých opatřeních k ochraně před jejich působením, jak stanoví § 101 odst. 3 zákoníku práce (ZP). V daném případě se jednalo o riziko činnosti jeřábu a riziko činnosti pojízdné plošiny ovládaných zaměstnanci různých zaměstnavatelů s uvedením opatření proti riziku jejich střetu. K tomu byli oba zaměstnavatelé povinni na základě písemné dohody určit zaměstnavatele, který bude koordinovat provádění opatření k ochraně bezpečnosti a zdraví zaměstnanců a postupy k jejich zajištění, jak požaduje § 101 odst. 3 ZP, tj. v daném případě konkrétní postupy aktivace a deaktivace pojezdu jeřábu a pojezdu pracovní plošiny na pracovišti.
Dále oba dva zaměstnavatelé nedodrželi stanovené povinnosti týkající se zajištění organizace, koordinace a provádění prací tak, aby současně byli chráněni také zaměstnanci dalšího zaměstnavatele, jak stanoví § 101 odst. 4 písm. a) ZP. V této souvislosti zaměstnavatelé rovněž nedodrželi ustanovení § 103 odst. 1 ZP, kdy měli své zaměstnance přímo seznámit s riziky a přijatými opatřeními k zabránění střetu technických zařízení používaných pro běžnou provozní práci a pro práci na staveništi, a to zaměstnavateli dokumentovaným způsobem, při každé změně pracovních podmínek, změně pracovního prostředí, změně pracovních prostředků, technologie a pracovních postupů.
Zhotovitel, potažmo stavbyvedoucí coby odpovědná osoba, porušila ustanovení NV č. 591/2006 Sb., jelikož staveniště nebylo (s výjimkou liniových a krátkodobých staveb) oploceno na jeho hranici souvisle do výšky nejméně 1,8 metru, jak je stanoveno v § 2 odst. 1 až 3 a dále konkretizováno v čl. I. odst. 1 písm. a) přílohy č. 1 tohoto nařízení. V daném případě nebylo staveniště oploceno - odděleno od provozu trvalého pracoviště, a následně došlo k situaci, kdy na společném pracovišti plnili úkoly jak zaměstnanci zhotovitele, tak i zaměstnanci zadavatele.
Zaměstnanec obsluhující jeřáb a zaměstnanec obsluhující plošinu - oba zaměstnanci porušili ustanovení § 106 odst. 4 písm. c) ZP, který stanovuje: "Každý zaměstnanec je povinen dbát podle svých možností o svou vlastní bezpečnost, o své zdraví i o bezpečnost a zdraví fyzických osob, kterých se bezprostředně dotýká jeho jednání nebo opomenutí v práci."
Zaměstnanec obsluhující jeřáb nedodržel ustanovení čl. 11.2.1 písm. c) ČSN ISO 12480-1, kde je ustanoveno: "...jeřábník musí mít dostatečný výhled na břemeno a pracovní prostor, nemá-li dostatečný výhled, řídí se pokyny vazače nebo signalisty, který musí být v takovém místě, odkud má neomezený a dostatečný výhled. "
Pracovník obsluhující nůžkovou pracovní plošinu nepostupoval v souladu s návodem k obsluze, kde je v pravidlech bezpečnosti práce uvedeno: "Nezasahujte plošinou do dráhy žádného jeřábu nebo pohyblivého strojního zařízení, pokud nebylo uzamknuto ovládání jeřábu nebo pokud nebyla učiněna opatření, která zamezí případné srážce."
Závěr
Tento případ poměrně věrně poukázal nejen na špatnou koordinaci jednotlivých činností, ale také na nízké povědomí o bezpečnosti práce u jednotlivých zaměstnanců. U obou zaměstnavatelů, tj. jak u zadavatele, tak u zhotovitele stavebních prací, navíc došlo k pochybení prakticky na všech stupních řízení. Vedení obou společností hned zprvu nezajistilo splnění zákonných povinností na úseku BOZP, což již před samotným započetím stavebních prací vytvořilo podmínky příznivé ke vzniku nehody. Nebyla splněna ani ta nejzákladnější povinnost, kterou je vzájemné informování o rizicích, pakliže dochází k souběhu prací na jednom pracovišti. Tento fakt měl následně dopad na všechny další prováděné činnosti, včetně důsledků z nich plynoucích.
Kromě pochybení odpovědných vedoucích zaměstnanců obou společností, kteří neplnili své povinnosti, ale selhali i řadoví zaměstnanci. Je zřejmé, že kdyby tito zaměstnanci měli dostatečné povědomí o základních zásadách bezpečné práce, měli při výkonu práce náležitý respekt k možným rizikům, nepodceňovali je a byli si dostatečně vědomi skutečnosti, že jejich konání může mít vliv i na zdraví druhých osob, tak by ke vzniku této nehody nemohlo dojít. Stačilo použít zdravý rozum a špetku provozních zkušeností a vše mohlo být jinak. Zvlášť alarmující je, že okolnosti, které k této nehodě vedly, byly naprosto běžné. To, že k nehodě došlo, tak výmluvně poukazuje na skutečnost, že přístup všech dotčených pracovníků k otázkám BOZP byl víc než laxní.
Uvedený případ bohužel ale není ničím výjimečným. Podceňování rizik a nedostatečná úroveň kultury bezpečnosti patří k nejčastějším příčinám vzniku úrazů a provozních nehod. Je až zarážející, že i vrcholový management firem si není dostatečně vědom své odpovědnosti za bezpečný výkon práce a své povinnosti související se zajištěním BOZP přehazuje bez dalšího na své podřízené.