Jak předejít sankcím ze strany zdravotní pojišťovny

Plátci pojistného, kteří si řádně neplní svoje zákonné povinnosti, mohou počítat s tím, že jim bude nebo může být:

• vyčísleno dlužné pojistné,
• vyměřeno penále,
• uložena pokuta,
• stanovena přirážka k pojistnému.

Dlužné pojistné

Dluh na pojistném vzniká, pokud plátce neplatí pojistné (zálohy na pojistné) podle zákona, tj. včas a ve správné výši. Přímým důsledkem neplacení pojistného podle právní úpravy zdravotního pojištění je vznik penále.

Penále

S účinností od 1. 1. 2007 činí sazba penále 0,05 % z dlužné částky za každý den prodlení. Penále je zdravotní pojišťovna povinna plošně uplatňovat a vymáhat vůči všem dlužníkům, to znamená, že si nemůže (třeba na rozdíl od uložení pokuty - viz dále) vybrat, vůči kterému plátci bude penále nárokovat a vůči kterému nikoli.

Každá platba penále se zaokrouhluje na celou korunu směrem nahoru. Penále se nepředepíše, nepřesáhne-li v úhrnu 100 Kč za kalendářní rok. Zdravotní pojišťovna nepředepíše penále v případě, kdy plátce pojistného prokáže, že provedl platbu na účet příslušné zdravotní pojišťovny, ale pod nesprávným variabilním symbolem.

Penále vzniká z důvodu:

1. opožděných úhrad,
2. úhrady pojistného v nižší částce, než jak je stanoveno zákonem,
3. neplacení pojistného,
4. různou kombinací výše uvedených skutečností.

Pokuta

K uložení pokuty zdravotní pojišťovna přistoupit může, ale také nemusí, vždy bude záležet na charakteru a rozsahu provinění plátce včetně závažnosti důsledků takového chybného postupu pro systém veřejného zdravotního pojištění.

Pokuta je majetková sankce, uložená ve správním řízení, kterou je příslušný subjekt jako plátce pojistného povinen zaplatit za porušení povinností, stanovených v zákoně č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů a v zákoně č. 592/1992 Sb., o pojistném na veřejné zdravotní pojištění, oba ve znění pozdějších předpisů. Pokutu lze ve zdravotním pojištění uložit:

• zaměstnavateli,
• osobě samostatně výdělečně činné,
• osobě bez zdanitelných příjmů.

Pokud plátce poruší zákonem stanovenou povinnost a zdravotní pojišťovna usoudí, že použití sankčního postihu ve formě pokuty je namístě, obdrží plátce oznámení o zahájení správního řízení. V tomto oznámení je plátci sděleno, kterou konkrétní povinnost porušil, čeho se zahájené správní řízení týká a současně je mu poskytnuta lhůta pro vznesení případných námitek. Nejsou-li námitky ve stanovené lhůtě podány, popřípadě tyto námitky zdravotní pojišťovna neakceptuje, vydá následně správní rozhodnutí - platební výměr. Platebním výměrem je plátce zavázán zaplatit příslušné zdravotní pojišťovně pokutu ve výši uvedené ve výrokové části tohoto takzvaného exekučního titulu.

Přirážka k pojistnému

Tuto přirážku lze vyměřit zaměstnavateli, u něhož došlo v uplynulém kalendářním roce k opakovanému výskytu pracovních úrazů nebo nemocí z povolání ze stejných příčin a v důsledku toho i ke zvýšení nákladů na zdravotní péči (výjimky jsou uvedeny v § 45 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb.

Maximální výše pokuty

Pokuta je tedy fakultativním (volitelným) nárokem zdravotní pojišťovny, kterou lze uložit až do výše:

1. 10 000 Kč pojištěnci a 200 000 Kč zaměstnavateli za nesplnění oznamovací povinnosti podle § 10 zákona č. 48/1997 Sb. Při opakovaném nesplnění oznamovací povinnosti může být uložena pokuta až do výše dvojnásobku uložené pokuty;
2. 100 000 Kč zaměstnavateli za nezasílání kopií záznamů o pracovních úrazech;
3. 50 000 Kč zaměstnavateli za:
   • nepředložení dokladů ke kontrole;
   • nepřihlášení se k platbě pojistného jako zaměstnavatel;
   • neoznámení ukončení činnosti, zrušení organizace nebo jejího vstupu do likvidace;
   • nepředložení Přehledu o platbě pojistného za zaměstnance; neprůkaznou evidenci o platbách pojistného;
4. 50 000 Kč OSVČ za nepředložení Přehledu včetně neoznámení případných změn údajů v tomto Přehledu.

Podle právní úpravy platné ve zdravotním pojištění může zdravotní pojišťovna uložit plátci pojistného pokutu za jednotlivé nesplnění nebo porušení jeho zákonné povinnosti. V následujícím textu se zaměřím na nejdůležitější povinnosti jednotlivých skupin plátců pojistného ve zdravotním pojištění. Pokud bude plátce postupovat podle těchto zásad, nebude mít zdravotní pojišťovna důvod k uložení pokuty či vyměření dlužného pojistného a penále.

Zaměstnavatelé

V souvislosti s placením pojistného za zaměstnance je zaměstnavatel povinen:

• sdělit zdravotní pojišťovně obchodní název, právní formu právnické osoby, sídlo, IČ a číslo bankovního účtu, pokud z něj bude provádět platbu pojistného. Je-li zaměstnavatelem fyzická osoba, sděluje rovněž jméno, příjmení, rodné číslo a adresu trvalého bydliště;
• změnu těchto údajů oznámit zdravotní pojišťovně do osmi dnů;
• v zákonné osmidenní lhůtě sdělit zdravotní pojišťovně ukončení činnosti, zrušení organizace nebo její vstup do likvidace;
• nejpozději v den splatnosti pojistného předat zdravotní pojišťovně Přehled o platbě pojistného zaměstnavatele;
• vést průkaznou evidenci o uskutečněných platbách pojistného;
• v návaznosti na vznik (zánik) účasti na zdravotním pojištění přihlašovat (odhlašovat) v osmidenní lhůtě zaměstnance u zdravotní pojišťovny, a to například i v případě, kdy u trvající dohody o provedení práce poklesne v rozhodném období kalendářního měsíce příjem na částku 10 000 Kč nebo nižší, případně u dohody o pracovní činnosti nebude od 1. 1. 2019 dosaženo příjmu alespoň 3 000 Kč;
• ve stejné lhůtě hlásit skutečnosti rozhodné pro platbu pojistného státem)
• zasílat zdravotní pojišťovně kopie záznamů o pracovních úrazech najednou za uplynulý kalendářní měsíc, a to nejpozději do pátého dne následujícího měsíce;
• platit pojistné za zaměstnance včas, ve správné výši, na správný účet a pod správným variabilním symbolem.

Osoby samostatně výdělečně činné

Osoby samostatně výdělečně činné jsou povinny:

• oznámit zdravotní pojišťovně do osmi dnů zahájení nebo ukončení samostatné výdělečné činnosti. Oznámení se provádí i v případě, kdy začíná podnikat osoba, za kterou platí pojistné stát nebo za situace, kdy je při souběhu příjmů (zaměstnání s podnikáním) samostatná výdělečná činnost vedlejším zdrojem příjmů. U osob podnikajících na základě živnostenského oprávnění lze splnit tuto povinnost i prostřednictvím Centrálního registračního místa zřízeného při obecném živnostenském úřadě, kdy se vyplňuje tiskopis nazvaný Jednotný registrační formulář;
• pravidelně platit měsíční zálohy na pojistné, pokud není OSVČ od placení těchto záloh zákonem osvobozena;
• pokud zdravotní pojišťovna povolí placení snížených záloh, platit tyto zálohy po příslušné období, tj. do kalendářního měsíce předcházejícího kalendářnímu měsíci, ve kterém bude (případně měl být) podán Přehled;
• podat zdravotní pojišťovně Přehled o příjmech a výdajích ze samostatné výdělečné činnosti a úhrnu záloh na pojistné standardně do 2. 5. následujícího roku (s výjimkou případů, kdy daňové přiznání podává daňový poradce nebo odklad povolí finanční úřad) a ve lhůtě do osmi dnů po podání Přehledu uhradit i případný doplatek pojistného.

Osoby bez zdanitelných příjmů

Pokud není pojištěnec v rámci kalendářního měsíce ani jeden den registrován u zdravotní pojišťovny jako zaměstnanec, nebo jako OSVČ, nebo jako osoba, za kterou platí pojistné stát, stává se na celý tento kalendářní měsíc tzv. osobou bez zdanitelných příjmů s následujícími povinnostmi:

• přihlásit se u zdravotní pojišťovny do osmi dnů jako plátce pojistného v této kategorii,
• platit pojistné (v roce 2018 ve výši 1 647 Kč měsíčně, od 1. ledna 2019 pak 1 803 Kč) za příslušný měsíc, vždy nejpozději do osmého dne následujícího kalendářního měsíce.

Podání odvolání do platebního výměru

Proti platebnímu výměru je možno podat odvolání ve lhůtě do 15 dnů ode dne jeho doručení k odvolací instanci - Rozhodčímu orgánu, prostřednictvím zdravotní pojišťovny, která platební výměr vydala. O odvolání plátce vždy rozhoduje Rozhodčí orgán příslušné zdravotní pojišťovny.

Žádost o odstranění tvrdosti

Podáním žádosti o odstranění tvrdosti dává plátce zdravotní pojišťovně na vědomí, že nenamítá správnost vyměřeného penále co do důvodu a výše, ale obrací se na zdravotní pojišťovnu se žádostí o jeho prominutí cestou odstranění tvrdosti. Ve věci žádosti o prominutí penále nepřesahujícího 20 000 Kč rozhodují zdravotní pojišťovny, u částek penále nad 20 000 Kč pak rozhoduje jejich Rozhodčí orgán.

Odstranění tvrdosti je možné pouze u penále, pokut a přirážek k pojistnému (nikdy nelze zpochybňovat oprávněný nárok zdravotní pojišťovny na pojistné) na základě žádosti plátce pojistného nebo jiné oprávněné osoby, přičemž tato žádost musí být podána nejpozději do nabytí právní moci rozhodnutí (platebního výměru), kterým byla uložena pokuta, vyměřena přirážka k pojistnému nebo předepsáno penále. V praxi to znamená, že žádost o odstranění tvrdosti může být podána v patnáctidenní lhůtě od doručení platebního výměru. Pouze v případech, kdy se dodatečně objeví nové skutečnosti, které plátce pojistného bez vlastního zavinění nemohl uplatnit do dne nabytí právní moci rozhodnutí, může být žádost o odstranění tvrdosti podána i později, nejpozději však do tří let od nabytí právní moci rozhodnutí. Aby se však zdravotní pojišťovna otázkou prominutí vyměřeného penále vůbec zabývala, musí mít plátce uhrazeno dlužné pojistné ke dni vydání rozhodnutí v dané věci. U výkazu nedoplatků lze o prominutí vyměřeného penále požádat do osmi dnů od jeho doručení.

Chybný postup plátce

Na základě poznatků z praxe bych chtěl závěrem vysvětlit situaci, kdy plátce vlastní vinou promešká možnost podání žádosti o odstranění tvrdosti. Zdravotní pojišťovnou je plátci vyměřen platebními výměry dluh na pojistném a penále, platební výměry plátce řádně převzal. Plátce požádá o sjednání splátkového kalendáře na dlužné pojistné a současně má v úmyslu požádat o prominutí vyměřeného penále. Plátce postupně uhrazuje jednotlivé splátky dlužného pojistného a teprve po úhradě poslední splátky podá žádost o odstranění tvrdosti. Tento postup je v zásadě chybný, protože platební výměr na penále již mezitím nabyl právní moci. Žádost o odstranění tvrdosti - prominutí penále - je zapotřebí podat do nabytí právní moci platebního výměru (standardně do 15 dnů ode dne jeho doručení, jak je již výše uvedeno).