Výdělečná činnost pojištěnce a zdravotní pojištění

Ve stávající právní úpravě zdravotního pojištění bychom marně hledali vymezení pojmu "přerušení pojištění". I když z různých důvodů (viz dále) ve skutečnosti dochází k přerušení účasti na zdravotním pojištění z titulu - třeba přechodného - ukončení zaměstnání, zákony zdravotního pojištění tuto alternativu nedefinují. Pokud pojištěnci zanikne účast na zdravotním pojištění jako zaměstnanci či podnikateli, vyvstává potřeba řešení pojistného vztahu ve smyslu dále uvedeném.

Stávající právní úprava

Budeme-li vycházet ze současné právní úpravy, dospějeme k závěru, že jak v zaměstnání, tak při výkonu samostatné výdělečné činnosti může nastat situace, kdy bude účast na zdravotním pojištění určitým způsobem "přerušena", což znamená, že pojistný vztah bude muset být u pojištěnce řešen jiným způsobem.

Osoba s trvalým pobytem na území České republiky je povinně účastna v českém systému veřejného zdravotního pojištění. To znamená, že každá taková osoba musí být u zvolené zdravotní pojišťovny zařazena buď jako zaměstnanec, nebo jako osoba samostatně výdělečně činná, nebo jako osoba, za kterou platí pojistné stát. Pokud není v rámci kalendářního měsíce evidována u pojištěnce ani jeden den některá z těchto tří kategorií, stává se na příslušný měsíc osobou bez zdanitelných příjmů s povinností zaplatit za tento měsíc pojistné, což je v roce 2019 částka 1 803 Kč.

Pojištěnec jako zaměstnanec

Nebudeme-li brát v úvahu "státní kategorii", ve které se nachází více než polovina obyvatel České republiky, je nejčastější formou řešení pojistného vztahu právě zaměstnání. Nespornou výhodou zaměstnaneckého vztahu je skutečnost, že se zaměstnaná osoba nemusí starat jak o řešení pojistného vztahu, tak o placení pojistného, vše potřebné za ni činí zaměstnavatel. Nicméně některým povinnostem se zaměstnanec stejně nevyhne. Především se jedná o oznamování případné změny zdravotní pojišťovny nebo o sdělování skutečností rozhodných pro platbu pojistného státem - obojí sděluje zaměstnanec svému zaměstnavateli, který pak činí následné kroky vůči příslušným zdravotním pojišťovnám.

Pracovní smlouva

Je-li pojištěnec zaměstnán podle pracovní smlouvy, pak může k přerušení (fakticky ukončení) účasti na zdravotním pojištění reálně dojít až dnem skončení pracovního poměru. V průběhu zaměstnání na základě pracovní smlouvy trvá zaměstnanci nadále pojistný vztah například:

• v případě (i dlouhodobé) nemoci,
• současným vznikem nároku na zařazení do některé ze "státních kategorií", kupříkladu nástupem ženy na mateřskou dovolenou nebo osoby na rodičovskou dovolenou, zahájením studia, přiznáním některého z důchodů aj.,

za podmínky, že nedochází k rozvázání pracovního poměru.

Pracovněprávní vztahy jdoucí mimo pracovní poměr

U dohody o pracovní činnosti a dohody o provedení práce může nastat situace, kdy s ohledem na výši příjmu zaměstnance zanikne na daný kalendářní měsíc účast na zdravotním pojištění. Při trvající dohodě tak může dojít na dobu celého kalendářního měsíce/měsíců k určitému "přerušení" účasti na zdravotním pojištění, a to z důvodu nedosažení tzv. částky započitatelného příjmu v příslušném měsíci/měsících.

Osoba je považována ve zdravotním pojištění za zaměstnance tehdy, je-li jí na dohodu o pracovní činnosti zúčtován příjem alespoň 3 000 Kč nebo na dohodu o provedení práce více než 10 000 Kč. V těchto případech se účast na zdravotním pojištění odvíjí od výše zúčtovaného příjmu. Dojde-li při trvající dohodě k poklesu výše zúčtovaného příjmu pod tyto uvedené hranice, je povinností zaměstnavatele osobu jako zaměstnance na příslušný kalendářní měsíc/měsíce odhlásit. V důsledku této skutečnosti není osoba účastna systému veřejného zdravotního pojištění jako zaměstnanec, z čehož pro ni vyplývá povinnost řešit svůj pojistný vztah jiným způsobem, například jako osoba bez zdanitelných příjmů nebo třeba i pobíráním dávek nemocenského pojištění po část kalendářního měsíce, ve kterém není rozhodné částky dosaženo. Na tuto okolnost může zaměstnavatel zaměstnance případně upozornit.

Dopady na zaměstnavatele i pojištěnce

V rámci výkonu kontrolní činnosti u zdravotní pojišťovny jsem řešil případ, kdy zaměstnankyni poklesl příjem na základě dohody o pracovní činnosti pod tehdy platnou rozhodnou částku 2 500 Kč. K této skutečnosti došlo před třemi lety. Zaměstnavatel tuto situaci vyhodnotil nesprávně v tom smyslu, že pojistné z částky nižší než 2 500 Kč sice neodvedl, ovšem také neodhlásil zaměstnankyni u zdravotní pojišťovny. Odhlášku učinil až dodatečně v rámci prováděné kontroly, čímž každopádně porušil oznamovací povinnost. Tento tříletý odstup měl nepříjemné důsledky i pro zaměstnankyni. Jelikož se jednalo o její jediné zaměstnání, byla se zpětnou platnosti zařazena na příslušný kalendářní měsíc jako osoba bez zdanitelných příjmů s povinností doplatit částku pojistného včetně penále.

Přerušení samostatné výdělečné činnosti

Rozhodne-li se OSVČ přerušit samostatnou výdělečnou činnost, měla by ve vlastním zájmu tuto skutečnost oznámit své zdravotní pojišťovně, třebaže není povinností podnikatelů oznamovat zdravotní pojišťovně přerušení podnikatelské činnosti. Tato skutečnost (přerušení samostatné výdělečné činnosti) má pro pojištěnce především dvojí důsledek: jednak přestává platit zálohy na pojistné (jedná-li se o samostatnou výdělečnou činnost, která je jediným, resp. při souběhu se zaměstnáním hlavním zdrojem jeho příjmů), jednak dochází ke změně v pojistném vztahu. Pokud nastane situace, že OSVČ ukončí (přeruší) svoji samostatnou výdělečnou činnost v průběhu kalendářního měsíce a za tento měsíc ještě povinně zaplatí příslušnou zálohu na pojistné, má svůj pojistný vztah vyřešen po dobu celého tohoto měsíce. Přerušením podnikání je kategorie OSVČ tímto (dočasně) ukončena, což vyvolává nutnost zajistit pojistný vztah pro další období.

Lze konstatovat, že pokud je pojištěnec přihlášen u zdravotní pojišťovny jako osoba samostatně výdělečně činná, pak může vykonávat svoji podnikatelskou činnost buď neustále, anebo jen občas, zkrátka dle potřeby s ohledem na svoji osobní situaci. A pokud pravidelně platí zálohy a plní další stanovené zákonné povinnosti (třeba oznamování vzniku nebo zániku povinnosti státu platit pojistné, například v případě přiznání nebo odejmutí některého z důchodů), pak postupuje v souladu s platnou právní úpravou a nemá u zdravotní pojišťovny problém.

Vynětí ze systému

Pokud nemá pojištěnec zabezpečené své zdravotní pojištění zaměstnáním nebo výkonem samostatné výdělečné činnosti, vyřeší jeho situaci zařazení do kategorie osob, za které platí pojistné stát, anebo může být osobou bez zdanitelných příjmů.

Mimo těchto zákonných možností však může být pojištěnec ze systému i vyňat. V souvislosti s řešením pojistného vztahu jsou nejčastěji využívanými možnostmi vynětí z českého systému veřejného zdravotního pojištění výkon výdělečné činnosti ve smyslu nařízení Evropské unie a dlouhodobý pobyt v zahraničí.

Výkon výdělečné činnosti ve smyslu "evropských" nařízení

V rámci států Evropské unie včetně Norska, Islandu, Lichtenštejnska a Švýcarska se v situaci s "mezinárodním prvkem" postupuje podle nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 883/2004, o koordinaci systémů sociálního zabezpečení, včetně prováděcího nařízení č. 987/2009. Mezi základní principy těchto nařízení patří pojištění (neboli účast ve všech systémech sociálního zabezpečení) ve státě, na jehož území je vykonávána výdělečná činnost, a také princip jednoho pojištění.

Osoba s trvalým pobytem na území České republiky není účastna českého systému veřejného zdravotního pojištění například v situaci, kdy se dohodne se zaměstnavatelem na poskytnutí neplaceného volna a po tuto dobu bude pracovat (nebo podnikat) v některém z výše uvedených států s působností koordinačních pravidel EU. Na základě výše zmíněného principu pojištění ve státě výkonu výdělečné činnosti přestává být český občan účastníkem našeho systému veřejného zdravotního pojištění, a přestože pracovněprávní vztah trvá, musí zaměstnavatel provést jeho odhlášení jako zaměstnance. Tato osoba je pojištěna (účastna všech systémů sociálního zabezpečení) ve státě, ve kterém vykonává výdělečnou činnost.

Dlouhodobý pobyt v zahraničí

O dlouhodobém pobytu v cizině hovoříme tehdy, jsou-li splněny tyto tři podmínky:

1. nepřetržitý pobyt v cizině trvá déle než 6 měsíců,
2. zdravotní pojištění v cizině trvá po celou dobu pobytu v cizině,
3. povinnost platit pojistné zaniká až dnem, který pojištěnec v prohlášení podaném zdravotní pojišťovně uvedl, ne však dříve než dnem následujícím po dni, kdy toto prohlášení bylo doručeno příslušné zdravotní pojišťovně.

Osoba splňující uvedené podmínky je tímto vyňata ze zdravotního pojištění v ČR a současně je povinna odevzdat před odjezdem průkaz zdravotní pojišťovny (Poznámka: Průkaz pojištěnce se odevzdává české zdravotní pojišťovně i v případě ukončení pojištění v ČR z důvodu zahájení výdělečné činnosti v jiném státě podle nařízení EU č. 883/2004 a 987/2009). Za osobu dlouhodobě pobývající v cizině nikdo pojistné v ČR neplatí, současně však tato osoba nemá po uvedenou dobu nárok na poskytnutí hrazených služeb českým systémem veřejného zdravotního pojištění. Povinnost opětovného placení pojistného vzniká dnem návratu z ciziny.

Povinností osoby, která se vrátila z ciziny, je doložit zdravotní pojišťovně průkazné doklady buď o pojištění z titulu výkonu výdělečné činnosti (pojištění), nebo o uzavřeném zdravotním pojištění v cizině a jejich délce. Tato povinnost je přímo zásadní, neboť pokud by pojištěnec tento doklad nepředložil, byl by povinen doplatit zdravotní pojišťovně pojistné tak, jako by podle výše uvedených podmínek nepostupoval.

Zánik účasti v českém systému veřejného zdravotního pojištění

Účast pojištěnce na zdravotním pojištění zaniká dnem:

• smrti nebo jeho prohlášení za mrtvého,
• kdy osoba bez trvalého pobytu na území ČR přestala být zaměstnancem,
• ukončení trvalého pobytu na území České republiky.

Zahraniční zaměstnanci českého zaměstnavatele

Kromě osob ze států Evropské unie, Norska, Islandu, Lichtenštejnska a ze Švýcarska, podléhajících režimu koordinace (viz výše), jsou českého systému veřejného zdravotního pojištění účastni i zaměstnanci z tzv. třetích zemí, tedy ze zemí, na které se nevztahují výše uvedená koordinační nařízení EU. V těchto případech jsou zdravotně pojištěny osoby pracující na základě příslušného povolení (zaměstnanecké karty), které na území České republiky nemají trvalý pobyt, ale jsou zaměstnanci zaměstnavatele, který má sídlo nebo trvalý pobyt na území České republiky. Tyto osoby jsou z pohledu zdravotního pojištění považovány za zaměstnance ve smyslu ustanovení § 5 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb. v případech, kdy sjednaný pracovněprávní vztah, případně zúčtovaný příjem svojí výší nebo povahou zakládají účast na zdravotním pojištění.

Na rozdíl od podmínek platných podle koordinačních nařízení Evropské unie:

• nejsou s těmito zaměstnanými osobami pojištěni jejich nezaopatření rodinní příslušníci,
• ukončením zaměstnání končí i účast těchto osob v českém systému veřejného zdravotního pojištění, což znamená, že takové osobě nevznikají po skončení zaměstnání žádné další odvozené nároky (osoby ze států EU včetně Norska, Islandu, Lichtenštejnska a ze Švýcarska mohou v ČR pobírat dávky například při onemocnění v ochranné lhůtě nebo českou podporu v nezaměstnanosti, vyplývající z titulu výkonu výdělečné činnosti podle koordinačních nařízení EU, na což zaměstnanci ze "třetích" zemí nárok nemají).

Právní předpisy citované v rubrice ZDRAVOTNÍ POJIŠTĚNÍ

(předpisy jsou vždy citovány ve znění pozdějších předpisů, pokud není výslovně uvedeno jinak)

• zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů
• zákon č. 592/1992 Sb., o pojistném na veřejné zdravotní pojištění