Kontrola jako důležitá součást činnosti zdravotních pojišťoven

U všech těchto subjektů zdravotní pojišťovny průběžně prověřují, zda je pojistné (záloha na pojistné u OSVČ) zaplaceno včas a ve správné výši. Veškeré úkony provádějí zdravotní pojišťovny se zřetelem na promlčecí dobu, která je ve zdravotním pojištění desetiletá. To znamená, že pokud zdravotní pojišťovna učiní v roce 2019 tzv. kvalifikovaný úkon (například provede u zaměstnavatele kontrolu, zašle podnikateli vyúčtování pohledávek a plateb), pak po dobu dalších deseti let nejsou její pohledávky ohroženy promlčením.

Je pravdou, že zásadním úkolem zdravotních pojišťoven je z globálního hlediska zajistit dostatek finančních prostředků na úhradu hrazených služeb poskytnutých a vykázaných smluvními poskytovateli zdravotních služeb, což jsou soukromí lékaři, nemocnice, ozdravovny, lázně a další. V této souvislosti má kontrolní činnost nezastupitelnou roli.

Zdravotní pojišťovny kontrolují, resp. mohou kontrolovat, přímo zaměstnavatele, kdy na základě předložených dokladů primárně prověřují, zda bylo pojistné za zaměstnance odvedeno za příslušný kalendářní měsíc včas a ve správné výši. Alternativní formu představují u zaměstnavatelů kontroly formou zaslaného vyúčtování pohledávek a plateb. Zejména v prvním pololetí roku zpracovávají zdravotní pojišťovny Přehledy podané osobami samostatně výdělečně činnými a následně pak rozesílají vyúčtování jakožto prvotní úkon, ze kterého vyplynou (případně mohou vyplynout) závazky, resp. pohledávky obou stran, tedy OSVČ i zdravotní pojišťovny. Patřičná část pozornosti je věnována i osobám bez zdanitelných příjmů, tedy pojištěncům, kteří si taktéž platí pojistné sami. V zorném poli zdravotních pojišťoven je však v podstatě každý jejich pojištěnec, který musí mít řádně vyřešený svůj pojistný vztah. Na ty nejdůležitější aspekty kontrolní činnosti zdravotních pojišťoven, včetně postupů při řešení pohledávek, se v dalším textu zaměříme.

1. Kontrola zaměstnavatele na základě předložených dokladů

Pouze touto kontrolou lze objektivně zjistit, zda zaměstnavatel odvádí pojistné za zaměstnance podle zákona a současně řádně plní další zákonné povinnosti. Pro zdravotní pojišťovnu je podstatné, zda zaměstnavatel odvádí za své zaměstnance pojistné včas a ve správné výši. Za tímto účelem se kontrolní orgány zaměřují hlavně na výši hrubého příjmu každého zaměstnance s tím, že pojistné činí 13,5 % z vyměřovacího základu, kdy se tato částka zaokrouhluje na celou korunu směrem nahoru, případně i v návaznosti na minimální vyměřovací základ. Takto vypočtené pojistné musí být zdravotní pojišťovně poukázáno za příslušný kalendářní měsíc nejpozději 20. dne následujícího kalendářního měsíce, a to již připsáním platby na příslušný příjmový účet zdravotní pojišťovny, případně platbou v hotovosti na pokladně zdravotní pojišťovny. Připadne-li poslední den této lhůty na sobotu, neděli nebo svátek, lze pojistné uhradit ještě nejbližší následující pracovní den. Každá opožděná úhrada pojistného způsobuje vznik penále. Z této skutečnosti mj. vyplývá, že pro zdravotní pojišťovnu není rozhodující detailně přesný podíl zaměstnavatele a zaměstnance na této platbě (jakkoli je zákonem stanoven), nýbrž zásadní význam má pouze celková částka pojistného.

Je víceméně logické, že zdravotní pojišťovna bude v prvé řadě soustřeďovat svoji pozornost na ty plátce, u kterých se jeví nedostatky, hlavně pak v oblasti placení pojistného. Nicméně časem se v tomto směru určitě dostane na každého. U velkých neplatičů - dlužníků či jinak problémových plátců může být kontrola provedena častěji. V příslušných zákonných normách není stanovena periodicita pro provádění kontrol, proto zdravotní pojišťovny organizují svoji kontrolní činnost podle vlastních potřeb, prioritně pak se záměrem zamezit případnému promlčení pohledávek.

Kontrolou na základě předložených dokladů zdravotní pojišťovna relevantně zjistí, zda jsou ze strany zaměstnavatele splněny veškeré zákonné náležitosti. Kromě běžných (periodických) kontrol se kontroly zpravidla provádějí v souvislosti:

• s ukončením činnosti (likvidací),
• s podáním insolvenčního návrhu,
• se žádostí o vrácení přeplatku pojistného nebo i
• z jiných důvodů (např. v důsledku oznámení pracovníka o podezření, že jeho zaměstnavatel za něj neodvádí pojistné).

Stanovení vyměřovacího základu a odvod pojistného

Aby mohla zdravotní pojišťovna kontrolou prověřit, zda zaměstnavatel řádně plní ve zdravotním pojištění svoje zákonné povinnosti, musí mít k dispozici dostatečně průkazné podkladové materiály, ze kterých jednoznačně vyplyne především:

• vyměřovací základ zaměstnance pro placení pojistného na zdravotní pojištění,
• celková výše pojistného (13,5 % z vyměřovacího základu) u každého zaměstnance.

Zdravotní pojišťovnu zajímá, zda je za každého zaměstnance, za kterého se zaměstnavatel jako plátce pojistného u této zdravotní pojišťovny přihlásil, odvedeno pojistné podle zákona.

Vyměřovací základy - sestavy

V současné době existuje nesčíslně variant softwarového řešení mzdových programů. Tvůrcům těchto programů by především mělo jít o to, aby byl takový program průkazný a co nejpřehlednější. Konkrétně v podmínkách zdravotního pojištění by mělo být u každého zaměstnance na první pohled především patrné, že například:

• v případě zúčtovaného hrubého příjmu nižšího než minimální mzda je v roce 2019 vyměřovacím základem pro placení pojistného částka 13 350 Kč (samozřejmě u těch zaměstnanců, na které se povinnost odvodu pojistného z minimálního vyměřovacího základu vztahuje),
• byl proveden dopočet a návazně doplatek pojistného do poměrné části minimálního vyměřovacího základu ve smyslu ustanovení § 3 odst. 9 a odst. 10 zákona č. 592/1992 Sb., o pojistném na veřejné zdravotní pojištění, ve znění pozdějších předpisů,
• i v případě poskytnutého neplaceného volna nebo při vykázané neomluvené absenci musí být u zaměstnance (mimo zákonných výjimek) dodržen minimální vyměřovací základ, případně jeho poměrná část aj.

Které doklady vyžadují zdravotní pojišťovny

V souvislosti s výkonem kontrolní činnosti jsou kontrolními pracovníky zdravotních pojišťoven vyžadovány k předložení hlavně tyto podkladové materiály:

• souhrnné rekapitulace výplatních listin za kontrolované období,
• mzdové listy jednotlivých zaměstnanců,
• pracovní smlouvy, dohody o pracovní činnosti, dohody o provedení práce,
• kopie hlášení změn příslušné zdravotní pojišťovně v zákonem stanovené osmidenní lhůtě (Hromadné oznámení zaměstnavatele),
• kopie zasílaných Přehledů o platbě pojistného zaměstnavatele.

Nejčastěji zjišťované nedostatky

Na základě dlouholetého výkonu kontrolní činnosti mohu konstatovat, že mezi nejčastěji zjišťované nedostatky patří u zaměstnavatelů především:

• chybějící doklady, opravňující zařazení zaměstnanců mezi osoby, za které je plátcem pojistného na zdravotní pojištění stát, resp. pro které neplatí minimální vyměřovací základ (například rozhodnutí o přiznání, resp. odejmutí důchodu, potvrzení o studiu u nezaopatřených dětí, doklad o pobírání rodičovského příspěvku),
• neoznamování změny názvu, sídla nebo trvalého pobytu zaměstnavatele a čísla bankovního účtu, ze kterého se odvádí pojistné,
• v případě příjmů nižších než minimální mzda chybějící čestné prohlášení zaměstnance o skutečnosti, že jako osoba samostatně výdělečně činná platí alespoň minimální zálohy (v roce 2019 se jedná o částku 2 208 Kč),
• nezahrnování některých příjmů (ze kterých se pojistné na zdravotní pojištění platí) do vyměřovacího základu,
• nedodržení zákonného minima tehdy, když je zaměstnanci poskytnuto neplacené volno nebo má neomluvenou absenci,
• neuplatňování nároku na odpočet od dosaženého příjmu u vymezeného okruhu zaměstnavatelů a zaměstnanců (§ 3 odst. 7 zákona č. 592/1992 Sb.),
• nerespektování minimálního vyměřovacího základu,
• placení pojistného v nižší částce, než jak je stanoveno zákonem (13,5 % z vyměřovacího základu),
• nepřihlašování (neodhlašování) zaměstnanců u zdravotní pojišťovny v zákonné osmidenní lhůtě, kdy specifické podmínky platí u dohod o pracovní činnosti a dohod provedení práce podle § 8 odst. 2 písm. d) zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů,
• v případě trvajících dohod neodhlašování zaměstnanců pracujících na dohodu o pracovní činnosti v situaci, kdy příjem poklesne pod 3 000 Kč nebo pokud je na dohodu o provedení práce zúčtován příjem nepřevyšující 10 000 Kč.

Aspekty kontrolní činnosti

V době pravidelného měsíčního předkládání Přehledů se může na první pohled jevit kontrolní činnost zdravotních pojišťoven jako nadbytečná, opak je však pravdou. Právě důslednou kontrolní činností zdravotních pojišťoven lze u zaměstnavatelů například zjistit, že:

• nebyl u zaměstnance za rozhodné období kalendářního měsíce správně stanoven vyměřovací základ, což v důsledku znamená vznik nedoplatku nebo přeplatku na pojistném za příslušný kalendářní měsíc, součástí dluhu na pojistném je penále,
• zaměstnavatel uvedl na Přehledu o platbě pojistného špatný počet zaměstnanců, údaje na Přehledu nekorespondují s údaji v informačním systému zdravotní pojišťovny,
• jsou na Přehledu započítáváni do počtu zaměstnanců i ti zaměstnanci, kteří tam nepatří (například v případě placení pojistného z konkurenční doložky nebo u příjmů zúčtovaných po skončení zaměstnání),
• zaměstnavatel nedořešil nedostatky z dřívějších období, kdy mu například zaměstnanec neoznámil nebo opožděně oznámil změnu zdravotní pojišťovny v průběhu zaměstnání a zaměstnavatel tedy po určitou dobu odváděl pojistné nesprávné zdravotní pojišťovně (vznik přeplatku, resp. dluhu na pojistném a souvisejícího penále),
• zaměstnavatel nesplnil oznamovací povinnost, nezaslal kopii záznamu o pracovním úrazu atd.

Poučit se z chyb

Dalším z konkrétních přínosů kontrolní činnosti pro zaměstnavatele je upozornění na chyby, které kontrolní orgán v rámci výkonu své kontrolní činnosti zjistil. Může se jednat o nedostatky jednorázové, ale i opakující se, svým charakterem více či méně závažné, nicméně žádného majitele firmy nepotěší, když udělá chybu on sám nebo jeho pracovník. A právě zdravotní pojišťovna může svojí důslednou kontrolní činností výrazně napomoci k tomu, aby se zjištěné nedostatky již neopakovaly a současně tak předejít vzniku dalších nesrovnalostí.

2. Kontroly z vyúčtování

Alternativní variantu výkonu kontrolní činnosti mohou představovat i (zástupné) kontroly, provedené formou vyúčtování, kdy se z časového a hodnotového hlediska prostým způsobem porovnají zaměstnavatelem nahlášené měsíční předpisy pojistného s provedenými platbami, a výsledek je doručen zaměstnavateli. Tato forma kontroly však v žádném případě nemůže plnohodnotně nahradit kontrolu na základě předložených dokladů, navíc tuto formu nelze objektivně použít například v situacích, kdy zaměstnavatel nepodává Přehledy o platbě pojistného za zaměstnance. Jaký je smysl kontrol takzvaně z vyúčtování?

Kontroly formou zaslaného vyúčtování provádějí zdravotní pojišťovny především z těchto důvodů:

1. aby informovaly zaměstnavatele jako plátce pojistného o stavu jeho závazků a pohledávek k určitému datu. Pro obě strany je ideálním výstupem vyúčtování s nulovými hodnotami zůstatků pojistného a penále;
2. na základě takto evidovaných pohledávek (nejsou-li zaměstnavatelem dobrovolně uhrazeny) může zdravotní pojišťovna zahájit proces jejich vyměření a v případě nezaplacení i vymáhání;
3. tímto postupem hodlá zdravotní pojišťovna zamezit promlčení svých pohledávek. Také platí, že pokud byl učiněn úkon ke zjištění výše pojistného nebo jeho vyměření, plyne nová promlčecí lhůta ode dne, kdy se o tom plátce pojistného dozvěděl.

V současné době platí praxe, že pokud zdravotní pojišťovna neučinila tzv. kvalifikovaný úkon, kterým by uvědomila plátce ve věci zjištění pojistného nebo jeho vyměření a zároveň tak přerušila běh promlčecí doby, je povinna z moci úřední promlčet svůj zákonný nárok na pojistné, případně penále. To znamená, že zaměstnavatel nemusí vznést námitku promlčení pohledávky, naopak zdravotní pojišťovna musí v případě sporu prokázat, že v dané záležitosti učinila příslušný úkon, o kterém se plátce (třeba i případným uplatněním tzv. fikce doručení) dozvěděl. Tímto fiktivním doručením je například standardní doručení písemnosti na adresu sídla nebo trvalého bydliště v situaci, kdy si zaměstnavatel příslušnou písemnost nevyzvedne v úložní lhůtě.

3. Kontrolní činnost vůči OSVČ

Někteří podnikatelé žijí v představě, že když nepodají zdravotní pojišťovně formulář Přehled o příjmech a výdajích ze samostatné výdělečné činnosti a úhrnu záloh na pojistné (dále jen Přehled), pak má tato instituce omezené možnosti, jak takovou nesvědomitou osobu sankčně postihnout. Tato domněnka se nezakládá na pravdě. Jaké nástroje má zdravotní pojišťovna k dispozici v případě, když OSVČ ani přes zaslanou výzvu požadovaný Přehled nepodá?

Jednou ze základních zákonných povinností OSVČ ve zdravotním pojištění je podání Přehledu za rozhodné období předcházejícího kalendářního roku. Tento Přehled podávají OSVČ bez ohledu na skutečnost, zda je jejich samostatná výdělečná činnost jediným (resp. při souběhu se zaměstnáním hlavním nebo vedlejším) zdrojem příjmů. Povinnost podat Přehled platí i v případě, kdy pojištěnec podnikal v průběhu kalendářního roku třeba jen jeden (i necelý) kalendářní měsíc. I když většina OSVČ tuto svoji důležitou zákonnou povinnost ve stanoveném termínu řádně plní, stále je ještě nemálo těch, kteří tento formulář (a mnohdy i opakovaně) nepředkládají. Takové osoby se pak nemohou divit, když se toto jejich počínání celkem logicky stává předmětem zájmu té zdravotní pojišťovny, u které jsou pojištěni.

Možnosti zdravotních pojišťoven

Zákon č. 592/1992 Sb. obsahuje možné postupy i v situaci, kdy OSVČ povinnost podat Přehled nesplní. Zdravotní pojišťovny totiž disponují zákonnými mechanismy, na jejichž základě mohou pohledávky vůči OSVČ jak vyčíslit, tak následně uplatňovat. Nesplnění povinnosti podat Přehled je pod sankcí, kdy zdravotní pojišťovna může takto se provinivší osobě:

• stanovit rozhodnutím pravděpodobnou výši pojistného a
• uložit pokutu až do výše 50 000 Kč,

přičemž takto uplatněný postup zdravotní pojišťovny nezbavuje OSVČ povinnosti Přehled podat.

Postupy zdravotních pojišťoven

Obecně platí, že za rozhodné období kalendářního roku je OSVČ povinna podat Přehled zdravotní pojišťovně (eventuálně zdravotním pojišťovnám v případě změny - standardně k 1. 7.) do jednoho měsíce ode dne, ke kterému měla podat daňové přiznání. Nepodá-li OSVČ Přehled v termínech daných právní úpravou, bude se zdravotní pojišťovna domáhat svého zákonného nároku, tedy bude po OSVČ předložení Přehledu požadovat. Nejprve zřejmě osloví všechny OSVČ dlužící Přehled s tím, aby tento ve stanovené lhůtě dodaly, v této prvotní fázi zpravidla ještě bez sankčního postihu. Pokud se tento krok nesetká s adekvátní odezvou (to znamená, že Přehled není v určené lhůtě předložen), může zdravotní pojišťovna začít v předmětné záležitosti spolupracovat s jinými institucemi, jejichž prostřednictvím lze potřebné údaje (tedy výši příjmů a výdajů OSVČ za příslušný kalendářní rok) získat.

Spolupráce se státními organizacemi

Možnost kontaktování správy sociálního zabezpečení vyplývá:

• z ustanovení § 14 odst. 3 písm. c) zákona č. 582/1991 Sb., o organizaci a provádění sociálního zabezpečení, ve znění pozdějších předpisů, které orgánům sociálního zabezpečení určuje povinnost poskytnout zdravotním pojišťovnám na jejich žádost údaje o výši příjmů a výdajů podle podaného Přehledu včetně dalších informací, potřebných k doplnění údajů v informačních systémech zdravotních pojišťoven,
• z ustanovení § 23 odst. 1 zákona č. 592/1992 Sb., podle kterého není porušením mlčenlivosti vzájemné poskytování informací mezi správci daní z příjmů, zdravotního a sociálního pojištění, které jsou nezbytné pro účelnou kontrolu plátců.

Další možností zdravotní pojišťovny k získání potřebných údajů o OSVČ je obrátit se na místně příslušný finanční úřad, kde jsou příjmy a výdaje uvedeny v daňovém přiznání za předpokladu, že toto bylo podáno.

Pravděpodobné pojistné

Pokud zdravotní pojišťovna po vyčerpání těchto možností (když jich využije) nedospěje u OSVČ ke kýženému výsledku, to znamená, že údaje o jejích příjmech a výdajích nezíská, může podle ustanovení § 25a zákona č. 592/1992 Sb. stanovit tzv. pravděpodobnou výši pojistného, pokud byla OSVČ v dříve zaslané písemné výzvě k předložení Přehledu na tento následek upozorněna.

Při stanovení pravděpodobné výše pojistného vychází zdravotní pojišťovna z údajů a pomůcek, které má k dispozici nebo které si sama opatří. Těmito podklady tedy mohou být například údaje získané od státních institucí (viz výše). Pokud zdravotní pojišťovna takové údaje neobdrží, má se pro účely stanovení pravděpodobné výše příjmů OSVČ za to, že jejím měsíčním příjmem (pro daný účel vyměřovacím základem) je částka odpovídající 50 % z 1,5násobku všeobecného vyměřovacího základu za kalendářní rok, který o dva roky předchází kalendářnímu roku, ve kterém příslušná zdravotní pojišťovna stanoví pravděpodobnou výši pojistného.

Pravděpodobná výše pojistného pro rok 2019 se stanoví ve výši 1,5násobku všeobecného vyměřovacího základu za rok 2017, což je hodnota 30 156 Kč. To znamená, že měsíční částka vyměřovacího základu z titulu pravděpodobného pojistného činí u zaměstnance a zaměstnavatele 45 234 Kč (1,5 x 30 156), 13,5 % pojistného pak po zaokrouhlení 6 107 Kč. U osob samostatně výdělečně činných je tato měsíční hodnota pravděpodobného pojistného poloviční (3 054 Kč).

Podnikatelé (i zaměstnavatelé) však musejí vzít na vědomí, že stanovením pravděpodobné výše pojistného není ve zdravotním pojištění nijak dotčena jejich povinnost podat Přehled včetně možnosti zdravotní pojišťovny uložit výše zmíněnou pokutu za porušení zákona. Pokud OSVČ následně požadovaný Přehled předloží, zdravotní pojišťovna rozhodnutí o pravděpodobné výši pojistného zruší.

Penále

Z dlužné částky pravděpodobné výše pojistného jsou OSVČ povinny platit i penále, a to ode dne, který bezprostředně následuje po dni splatnosti pojistného do dne, ve kterém byl tento předložen - penále se platí i za tento den. Tento postup je uplatněn i tehdy, je-li penále z pravděpodobné výše pojistného vyšší než penále podle podaného Přehledu. Je-li naopak penále z titulu pravděpodobné výše pojistného nižší než penále z pojistného na základě Přehledu, doplácí OSVČ ještě tento rozdíl.

4. Vymáhání pohledávek zdravotní pojišťovnou

Jestliže plátce hradí pojistné podle zákona, to znamená:

• zaměstnavatel za příslušný kalendářní měsíc nejpozději k 20. dni následujícího kalendářního měsíce) a
• osoba samostatně výdělečně činná (formou měsíčních záloh, je-li to ze zákona její povinností) a osoba bez zdanitelných příjmů za příslušný kalendářní měsíc nejpozději k 8. dni následujícího kalendářního měsíce,

případně s přihlédnutím k povinnému minimu u zaměstnavatelů i OSVČ, pak nemusí mít obavu, jestliže obdrží od zdravotní pojišťovny vyúčtování pohledávek a plateb. V takovém případě zdravotní pojišťovna neeviduje dluhy na pojistném ani na penále. Tuto skutečnost však nelze chápat v absolutní rovině - jinými slovy, provedenou kontrolou mohou být u zaměstnavatele zjištěny určité nedostatky, ve svých důsledcích zakládající nárok zdravotní pojišťovny na dlužné pojistné a na penále, eventuálně může naopak vzniknout přeplatek na pojistném i na penále. Výjimkou jsou případy, kdy zdravotní pojišťovna neuplatňuje aktuální dlužné pojistné do částky 50 Kč a rovněž nepředepíše penále, pokud jeho výše nepřesáhne 100 Kč za kalendářní rok.

Postupy zdravotní pojišťovny

Jsou-li v rámci výkonu úřední a kontrolní činnosti zjištěny u příslušného subjektu nedoplatky v platbách pojistného, požaduje zdravotní pojišťovna po plátci příslušnou úhradu. Jednotlivé nedoplatky a opožděné úhrady dále zakládají nárok na penále, které jsou zdravotní pojišťovny povinny plošně uplatňovat, a v případě jejich nezaplacení i vymáhat vůči všem plátcům - dlužníkům (§ 8 odst. 5 zákona č. 48/1997 Sb.).

Pokud zaměstnavatel nebo samoplátce (tj. osoba samostatně výdělečně činná a osoba bez zdanitelných příjmů) dlužné pojistné či penále dobrovolně neuhradí, vydá příslušná zdravotní pojišťovna ve správním řízení na tyto dlužné pohledávky platební výměr. Na základě pravomocného a vykonatelného platebního výměru pak zdravotní pojišťovna vymáhá neuhrazené nedoplatky pojistného a penále buď soudní cestou, nebo prostřednictvím exekutorů. S účinností od 1. 8. 2004 může zdravotní pojišťovna uplatňovat svoje zákonné nároky i vystavením výkazu nedoplatků - tato forma by však měla být využívána především v případech, kdy je reálný předpoklad, že plátce takto vyměřenou pohledávku nezpochybní.

Odepsání dluhu

Samostatnou kapitolu pak představuje odepsání dluhů plátce pro jejich nedobytnost ve smyslu ustanovení § 26c zákona č. 592/1992 Sb. Kromě toho zdravotní pojišťovny zpravidla řeší i otázku tzv. ekonomické efektivity vymáhání. To znamená, že nízké částky pohledávek nevymáhají z toho důvodu, že náklady na jejich vymáhání by byly vyšší než touto cestou uhrazené pohledávky.

Závěr

Pojištěnec nebo podnikatel si musejí být vědomi skutečnosti, že svým zákonným povinnostem neuniknou ani tehdy, když přestoupí k jiné zdravotní pojišťovně. A spoléhat na to, že zdravotní pojišťovna svoje pohledávky neuplatní v rámci dlouhé desetileté promlčecí doby, je v době vysoké odborné úrovně zaměstnanců zdravotních pojišťoven a vskutku kvalitního technického i programového vybavení včetně vzájemného propojení jednotlivých institucí naprosto neuvážené.