Zásadním úkolem zdravotních pojišťoven je zajistit od plátců dostatek finančních prostředků na úhradu poskytnutých a smluvními partnery vykázaných hrazených služeb. Kromě státu rozlišujeme v podstatě dva typy plátců, a sice zaměstnavatele jako hromadné plátce pojistného a individuální plátce neboli samoplátce, kterými jsou osoby samostatně výdělečně činné (OSVČ) a osoby bez zdanitelných příjmů (OBZP). Každá z těchto skupin plátců je povinna odvádět pojistné na účet, který je pro tyto platby určen.
Zaměstnavatelé odvádějí pojistné na účet pro hromadné plátce, samoplátci jsou povinni platit pojistné (resp. zálohy na pojistné včetně případného doplatku pojistného u OSVČ) na jiný účet, zvláštní účet je určen pro úhradu vyměřených sankcí (pokuty, penále) apod.
Když plátce chybuje...
Plátce postupuje v rozporu s platnou právní úpravou tehdy, pokud platí pojistné (zálohy na pojistné u OSVČ):
- opožděně, tj. po dni splatnosti, kterým je u zaměstnavatele za příslušný kalendářní měsíc nejpozději 20. den následujícího kalendářního měsíce a u samoplátce nejpozději 8. den následujícího kalendářního měsíce, vždy připsáním úhrady na účet zdravotní pojišťovny. Připadne-li poslední den splatnosti na sobotu, neděli nebo svátek, je posledním dnem lhůty nejblíže následující pracovní den;
- v nižší částce, než jak je stanoveno zákonem, případně neplatí pojistné vůbec;
- pod špatným variabilním symbolem (hromadný plátce – zaměstnavatel správně poukazuje platby pod variabilním symbolem IČ, případně pod číslem přiděleným zdravotní pojišťovnou, u samoplátců je tímto identifikátorem rodné číslo);
- na špatný účet.
Kterákoliv z výše uvedených chyb způsobuje komplikaci jak plátci (tomu především), tak zdravotní pojišťovně. U plátce tak dochází ke vzniku dlužného pojistného a současně běží penále, výjimkou je v tomto směru úhrada pojistného pod nesprávným variabilním symbolem – viz dále.
Při chybném placení eviduje zdravotní pojišťovna nesprávně poukázané platby. V rámci výkonu kontrolní činnosti zdravotní pojišťovna příslušný rozpor zjistí a následně musejí být na základě žádosti zaměstnavatele nesprávně poukázané platby dohledány a správně přiřazeny. Proto by mělo být řádné placení pojistného prioritní starostí každého subjektu, a pokud plátce sám chybu zjistí, měl by ve vlastním zájmu neprodleně kontaktovat zdravotní pojišťovnu.
Odvod pojistného nesprávné zdravotní pojišťovně
Dochází k případům, kdy zaměstnanec neoznámí svému zaměstnavateli změnu zdravotní pojišťovny v průběhu zaměstnání (nebo tuto změnu oznámí opožděně), a v důsledku této skutečnosti je odváděno za zaměstnance pojistné nesprávné zdravotní pojišťovně. Zdravotní pojišťovna, které měla platba správně náležet, eviduje u tohoto zaměstnavatele ke dni splatnosti (tj. za příslušný kalendářní měsíc nejpozději ke 20. dni následujícího kalendářního měsíce) pohledávku na pojistném včetně nároku na penále. Naopak, u zdravotní pojišťovny, které platba nepatří, vzniká takto přeplatek na pojistném. Za účelem zastavení běhu penále je prioritně zapotřebí neprodleně uhradit dlužné pojistné a zároveň (s odůvodněním vzniklé skutečnosti) požádat o vrácení přeplatku, kdy přeplatek je zdravotní pojišťovna povinna vrátit v rámci zákonné měsíční lhůty. Vzniklou situaci nelze vyřešit tím způsobem, že by si pojišťovny příslušnou částku pojistného mezi sebou navzájem převedly, neboť pojistné se odvádí ve prospěch té zdravotní pojišťovny, u které je pojištěnec (zaměstnanec) pojištěn. Pokud je pojistné zaplaceno jiné zdravotní pojišťovně, pak nečekejte na vrácení příslušné platby, ale urychleně dluh vůči správné zdravotní pojišťovně vyrovnejte, protože z neprovedené úhrady běží penále při sazbě 0,05 % z dlužné částky za každý den prodlení. U vyměřeného penále lze požádat o jeho prominutí cestou odstranění tvrdosti.
Příjem zúčtovaný po skončení zaměstnání
Dochází k případům, kdy je bývalému zaměstnanci zúčtována odměna v kalendářním měsíci, ve kterém již osoba není zaměstnancem zaměstnavatele, jedná se tedy o příjem zúčtovaný po skončení zaměstnání.
V případě příjmů (odměn) zúčtovaných po skončení zaměstnání by měl zaměstnavatel vždy zpozornět tehdy, pokud zaměstnanec ukončil zaměstnání ke dni 31. 12. nebo 30. 6. a do některého z dalších měsíců je zúčtován nějaký příjem. Vzhledem k tomu, že data 1. 1. a 1. 7. jsou standardními termíny pro změnu zdravotní pojišťovny, je v takových případech nanejvýš žádoucí si ověřit, zda bývalý zaměstnanec k datu 1. 1., resp. 1. 7. skutečně nezměnil zdravotní pojišťovnu, neboť tato okolnost nemusí být zaměstnavateli známa. Protože osoba již není zaměstnancem, nevzniká bývalému zaměstnavateli v případě dodatečně zúčtovaného příjmu povinnost přihlašovat v měsíci zúčtování odměny bývalého zaměstnance u zdravotní pojišťovny, a ani započítávat tuto osobu do celkového počtu zaměstnanců v měsíčně předkládaném Přehledu o platbě pojistného zaměstnavatele. Nicméně částky vyměřovacího základu a příslušného pojistného na tento Přehled patří.
Chybný variabilní symbol nebo účet
Jestliže zaměstnavatel uhradí pojistné pod nesprávným variabilním symbolem, pak platí, že zdravotní pojišťovna penále nepředepíše, pokud plátce prokáže, že platbu na účet zdravotní pojišťovny provedl, byť pod nesprávným variabilním symbolem. Taková platba se plátci samozřejmě nemůže přiřadit, to znamená, že se objeví mezi platbami neidentifikovatelnými nebo se případně přiřadí jinému plátci. Proto musí zaměstnavatel písemně požádat o převedení příslušné platby na správný variabilní symbol, vhodné je platbu doložit výpisem z účtu. Obdobně se postupuje i v případech, kdy je úhrada provedena na nesprávný účet. K takovým situacím dochází například tehdy, pokud je OSVČ současně zaměstnavatelem, a platbu za zaměstnance poukáže na účet určený pro individuální plátce.
Platba jiné instituci
Zdravotní pojišťovna nemůže v žádném případě tolerovat či zohlednit, pokud plátce – byť nedopatřením – provede úhradu jiné instituci, například Okresní správě sociálního zabezpečení. V takovém případě vždy vzniká dluh na pojistném se souvisejícím penále. I v tomto případě by měl plátce urychleně doplatit reálný dluh, ve věci vyměřeného penále lze taktéž požádat zdravotní pojišťovnu o jeho prominutí.
Jak řešit chybu
Na chybnou nebo neprovedenou úhradu pojistného může přijít buď sám plátce, nebo ji může zjistit zdravotní pojišťovna v rámci výkonu své kontrolní činnosti. Je nabíledni, že pokud se u plátce jeví dluh na pojistném, pak zdravotní pojišťovnu tato skutečnost výsostně zajímá, neboť jednou z jejích povinností je důsledným výkonem kontrolní a následně vyměřovací (a případně vymáhací) činnosti zajistit potřebný přísun finančních prostředků do systému veřejného zdravotního pojištění. Proto zdravotní pojišťovna může například telefonicky, sdělením zaslaným na e-mailovou adresu, do datové schránky nebo i prostřednictvím sms zprávy plátce upozornit na zjištěnou nesrovnalost nebo mu může zaslat vyúčtování, ze kterého vyplyne existence dluhu na pojistném a návazně na penále.
Je-li vyrozumění ze strany zdravotní pojišťovny opodstatněné, pak by měl plátce situaci bezodkladně řešit, tedy buď požádat zdravotní pojišťovnu o převedení platby na správný účet (jedná-li se o úhradu v rámci finančního toku zdravotní pojišťovny), nebo promptně doplatit dlužné pojistné, pokud platba z jakéhokoli důvodu prokazatelně chybí. Po dokončení celé transakce je vhodné požádat zdravotní pojišťovnu o zaslání vyúčtování (pokud sama takto neučiní), ze kterého bude patrný stav po provedení příslušné korekce. Ostatně pro vlastní klid čas od času nezaškodí nechat si takové vyúčtování zaslat. Ideálním výstupem při porovnání pohledávek a plateb je situace, kdy ze zaslaného vyúčtování nevyplynou ani závazky ani pohledávky. Zkrátka, u pojistného i penále by měly být nulové hodnoty, což je signálem, že platíte pojistné, případně zálohy na pojistné včas a ve správné výši. Koneckonců ani (malý) přeplatek svým způsobem nevadí a není přílišným rizikem, neboť případný nárok na jeho vrácení se s účinností od 1. 12. 2011 promlčuje až za deset let od uplynutí kalendářního roku, v němž vznikl.
Jestliže však plátce konstruktivně nezareaguje na odůvodněnou výzvu zdravotní pojišťovny, tedy evidované pohledávky dobrovolně neuhradí, pak přichází na scénu fáze vyměřovacího procesu. Zdravotní pojišťovna vůči dlužníkovi buď zahájí správní řízení a následně vystaví platební výměr (platební výměry – na dlužné pojistné a na penále), nebo využije institutu výkazu nedoplatků. Písemnost s kulatým razítkem je nejvyšším a posledním varováním, po kterém následuje nekompromisní vymáhání dlužných, tedy neuhrazených částek.
Odvod pojistného podle koordinačních pravidel Evropské unie
Podle Nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 883/2004 o koordinaci systémů sociálního zabezpečení včetně prováděcího Nařízení č. 987/2009 jsou osoby ze států Evropské unie včetně Norska, Islandu Lichtenštejnska a ze Švýcarska (dále jen „členský stát“) účastny všech systémů sociálního zabezpečení, tedy i zdravotního pojištění, ve státě, ve kterém jsou výdělečně činné.
Má-li zaměstnavatel se sídlem nebo trvalým pobytem na území ČR v úmyslu zaměstnávat zaměstnance – občany z některého ze členských států, musí nejprve zjistit, zda tento zaměstnanec nemá současně další příjmy ze zaměstnání v jiné zemi (zemích). V případě, že další příjmy vykazuje (zpravidla se jedná o stát, kde má tato osoba trvalé bydliště), musí tento zaměstnanec v rámci možností co nejdříve předložit českému zaměstnavateli formulář A1, deklarující skutečnost, že zaměstnanec nadále podléhá právním předpisům příslušného státu včetně zdravotního pojištění. Zjednodušeně řečeno, zaměstnává-li český zaměstnavatel občana Rakouska s trvalým pobytem na území Rakouska a tento zaměstnanec předloží českému zaměstnavateli formulář A1, vystavený rakouskou stranou, podléhá rakouský zaměstnanec na základě této skutečnosti zdravotnímu pojištění v Rakousku.
Pokud by nastala situace, že by český zaměstnavatel nesprávně odváděl pojistné na zdravotní pojištění za tohoto zaměstnance české zdravotní pojišťovně, musel by po přihlášení se do daného státu jako zaměstnavatel nejprve neprodleně přesměrovat platby pojistného příslušné zdravotní pojišťovně (instituci provádějící zdravotní pojištění) v členském státě, dále doplatit této zdravotní pojišťovně dlužné pojistné a postupovat v souladu s právní úpravou zdravotního pojištění v tomto státě. Následně by zpětně odhlásil zaměstnance u české zdravotní pojišťovny a současně by požádal českou zdravotní pojišťovnu o vrácení vzniklého přeplatku na pojistném. Přeplatek vrátí zdravotní pojišťovna zpravidla na základě provedené kontroly (anebo i bez kontroly) v zákonné lhůtě za předpokladu, že vůči plátci neeviduje žádný splatný závazek.
Obdobně musí českému zaměstnavateli sdělit český občan skutečnost, že je z titulu současného výkonu zaměstnání pojištěn v některém z výše uvedených států. Rozhodne-li v takovém případě Okresní správa sociálního zabezpečení o příslušnosti českého občana k právní úpravě tohoto státu, odvádí český zaměstnavatel pojistné instituci provádějící zdravotní pojištění v tomto státě.