Povinnosti pojištěnce ve zdravotním pojištění

Zdravotní pojištění je v České republice podle zákona povinné:

1. pro všechny osoby s trvalým pobytem na území ČR (bez ohledu na státní občanství) - pro určení příslušnosti k pojištění je v tomto směru kritérium trvalého pobytu zcela zásadní;
2. pro osoby, které na území ČR trvalý pobyt nemají, pokud jsou zaměstnány u zaměstnavatele, který má sídlo nebo trvalý pobyt na území ČR a v tomto zaměstnání jim plynou od zaměstnavatele příjmy ze závislé činnosti, zdaňované podle § 6 zákona č. 586/1992 Sb., o daních z příjmů, ve znění pozdějších předpisů;
3. od vstupu České republiky do Evropské unie k datu 1. 5. 2004 pro výdělečně činné osoby (zaměstnance nebo OSVČ) ze států Evropské unie, Evropského hospodářského prostoru (Norsko, Island, Lichtenštejnsko), ze Švýcarska anebo také z Velké Británie a Severního Irska pojištěné v ČR podle nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 883/2004 a prováděcího nařízení č. 987/2009;
   Účasten českého systému veřejného zdravotního pojištění je zaměstnanec ze „třetí země“ (Ukrajinci, Moldavané aj.), a to po dobu trvání zaměstnání u zaměstnavatele v České republice. OSVČ z této „třetí země“ však účast na veřejném zdravotním pojištění nevzniká, tyto osoby si sjednávají komerční zdravotní pojištění;
4. pro osoby, na které se vztahují dvoustranné mezinárodní smlouvy a dohody. Některé smlouvy jsou, obdobně jako nařízení EU, založeny mj. na principu pojištění ve státě výkonu výdělečné činnosti - v poslední době byly uzavřeny takové smlouvy například s USA (Doplňková smlouva k platné Smlouvě o sociálním zabezpečení), Albánií nebo Tuniskem.

Nejdůležitější povinnosti (a není jich zrovna málo) uvádíme v následujícím textu. Při jejich porušení může být pojištěnci uložena majetková sankce ve formě pokuty nebo penále. Sazba penále i maximální výše pokuty za porušení příslušných ustanovení zákona jsou taktéž uvedeny v dalším textu.

Oznamovací povinnost

Mezi základní povinnosti pojištěnce ve zdravotním pojištění patří především plnit oznamovací povinnost. Například pojištěnec, který je osobou samostatně výdělečně činnou, je povinen oznámit zdravotní pojišťovně, u které je pojištěn, zahájení a ukončení podnikání, a to nejpozději do osmi dnů ode dne, kdy tuto činnost zahájil nebo ukončil. U osob podnikajících na základě živnostenského oprávnění lze tuto povinnost splnit i prostřednictvím Centrálního registračního místa obecního živnostenského úřadu vyplněním tiskopisu nazvaného Jednotný registrační formulář. Při souběžně prováděných aktivitách platí, že z titulu všech svých činností musí být občan pojištěn u jedné zdravotní pojišťovny. Doporučuje se oznámit zdravotní pojišťovně i přerušení podnikání, třebaže to ze zákona není povinností OSVČ.

Pojištěnec, který má na území České republiky trvalý pobyt a není v rámci celého kalendářního měsíce alespoň jeden den zaměstnancem nebo osobou samostatně výdělečně činnou, anebo není za něj plátcem pojistného stát, stává se na takový měsíc plátcem pojistného jako osoba bez zdanitelných příjmů, což zdravotní pojišťovně oznamuje taktéž do osmi dnů.

Dále je občan povinen sdělit své zdravotní pojišťovně, rovněž ve lhůtě osmi dnů, skutečnosti rozhodné pro vznik nebo zánik povinnosti státu platit za něj pojistné, tedy například přiznání důchodu, pobírání rodičovského příspěvku, zahájení studia apod. U zaměstnance sděluje tyto skutečnosti zdravotní pojišťovně zaměstnavatel (na základě informace, kterou mu zaměstnanec podá).

Narození pojištěnce je jeho zákonný zástupce, opatrovník nebo poručník povinen oznámit do osmi dnů ode dne narození zdravotní pojišťovně, u které je pojištěna matka dítěte v den jeho narození; není-li matka dítěte zdravotně pojištěna podle tohoto zákona, oznámí zákonný zástupce, opatrovník nebo poručník dítěte jeho narození zdravotní pojišťovně, u které je pojištěn otec dítěte v den jeho narození.

Při nesplnění oznamovací povinnosti může příslušná zdravotní pojišťovna uložit pojištěnci sankci ve formě pokuty až do výše 10 000 Kč.

Další povinnosti pojištěnců

• sdělit v den nástupu do zaměstnání svému zaměstnavateli, u které zdravotní pojišťovny je pojištěn, a do osmi dnů informovat svého zaměstnavatele, jestliže se stal během zaměstnání pojištěncem jiné zdravotní pojišťovny. Zaměstnavatel má totiž ze zákona právo požadovat po zaměstnanci nebo i po bývalém zaměstnanci úhradu penále (na základě případně podané žádosti zdravotní pojišťovnou buď neprominutého nebo prominutého pouze částečně), které zaplatil v souvislosti s neoznámením nebo opožděným oznámením změny zdravotní pojišťovny jeho zaměstnancem.
• hradit příslušné zdravotní pojišťovně pojistné, pokud tento zákon nestanoví jinak. Jestliže například podnikatel jako osoba samostatně výdělečně činná neplatí zálohy na pojistné včas a ve správné výši anebo příslušné pojistné neplatí osoba bez zdanitelných příjmů, má zdravotní pojišťovna nárok nejen na úhradu nedoplatku pojistného, ale bude po této osobě povinně uplatňovat i penále.
• uhradit zaměstnavateli pojistné v případě poskytnutého neplaceného volna nebo při vykázané neomluvené absenci. Pokud se zaměstnavatel dohodne se zaměstnancem na poskytnutí neplaceného volna například na celý kalendářní měsíc anebo zaměstnanec má po tuto dobu neomluvenou absenci, přičemž musí být při odvodu pojistného zaměstnavatelem dodržen minimální vyměřovací základ, postupuje se následovně: zaměstnanec uhradí příslušné pojistné zaměstnavateli (v hotovosti do pokladny, bezhotovostním převodem na účet) a zaměstnavatel toto pojistné odvede v rámci hromadné platby za všechny zaměstnance za příslušný kalendářní měsíc.
• vrátit do osmi dnů zdravotní pojišťovně průkaz pojištěnce při:
  • ukončení trvalého pobytu na území České republiky,
  • zániku zdravotního pojištění, tedy za situace, kdy osoba bez trvalého pobytu na území České republiky přestala být zaměstnancem,
  • změně zdravotní pojišťovny,
  • dlouhodobém pobytu v zahraničí - musí se jednat o nepřetržitý pobyt delší šesti měsíců,
  • výkonu výdělečné činnosti ve státech Evropské unie a v Norsku, na Islandu, v Lichtenštejnsku, ve Švýcarsku nebo ve Velké Británii a Severním Irsku podle nařízení EU č. 883/2004 a 987/2009.
• podrobit se na vyzvání preventivním prohlídkám, pokud tak stanoví zákon č. 48/1997 Sb. nebo obecně závazné právní předpisy. Při opětovném nesplnění povinnosti podrobit se preventivní prohlídce může zdravotní pojišťovna uložit pojištěnci pokutu až do výše 500 Kč.

Pokutu až 500 Kč může zdravotní pojišťovna uložit i v těchto situacích:

• neoznámení ztráty nebo poškození průkazu pojištěnce (do osmi dnů),
• nevrácení průkazu pojištěnce zdravotní pojišťovně z důvodů výše uvedených (do osmi dnů),
• neoznámení změny jména, příjmení, trvalého pobytu nebo rodného čísla, a to do 30 dnů ode dne, kdy ke změně došlo; pokud se pojištěnec v místě trvalého pobytu nezdržuje, je povinen příslušné zdravotní pojišťovně oznámit také adresu místa pobytu na území České republiky, kde se převážně zdržuje,
• byl-li pojištěnec předčasně propuštěn z lůžkové péče pro soustavné hrubé porušování vnitřního řádu poskytovatele lůžkové péče.

Pojištěnec je dále povinen:

• dodržovat opatření směřující k odvrácení nemoci;
• vyvarovat se jednání, jehož cílem je vědomé poškození vlastního zdraví;
• prokazovat se při poskytování zdravotních služeb, s výjimkou poskytování léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely a zdravotnických prostředků, platným průkazem pojištěnce nebo náhradním dokladem vydaným příslušnou zdravotní pojišťovnou. Zdravotní pojišťovna může uložit pokutu až do 5 000 Kč pojištěnci, který se při poskytování zdravotní péče prokázal jejím průkazem pojištěnce, přestože v té době již jejím pojištěncem nebyl;
• jako OSVČ předložit při změně zdravotní pojišťovny nově zvolené zdravotní pojišťovně doklad o výši záloh na pojistné vypočtených z vyměřovacího základu. Standardním způsobem lze zdravotní pojišťovnu změnit jednou za dvanáct měsíců s termíny přeregistrace k 1. dni kalendářního pololetí, tedy k 1. 1. a k 1. 7.;
• hradit zdravotnickému zařízení regulační poplatky podle zákona. Pojištěnec, anebo za něj jeho zákonný zástupce, je (mimo výjimek) povinen hradit poskytovateli regulační poplatek ve výši 90 Kč za využití lékařské pohotovostní služby nebo pohotovostní služby v oboru zubní lékařství.

Povinnosti vůči nařízením Evropské unie

Podle výše uvedených nařízení EU č. 883/2004 a 987/2009 má český pojištěnec povinnost informovat svoji českou zdravotní pojišťovnu o jakékoli změně situace, která má přímý vliv na uplatnění jeho nároků podle těchto koordinačních pravidel EU. Pokutu tak může česká zdravotní pojišťovna uložit pojištěnci, který se na základě výkonu výdělečné činnosti stal pojištěncem jiného státu s působností těchto nařízení a tuto skutečnost své české zdravotní pojišťovně neoznámil, resp. ji oznámil opožděně.

Zastupování

Při výkonu práv a povinností může být pojištěnec zastoupen - například u nezletilých osob zákonným zástupcem nebo u osob zbavených způsobilosti k právním úkonům opatrovníkem. Zástupce musí své zmocnění doložit. Plná moc udělená k určitému úkonu nebo časově omezená nemusí být úředně ověřena. Naproti tomu, je-li zmocnění uděleno pro neurčitý počet řízení, pak se vyžaduje úřední ověření podpisu plné moci. Je-li zmocněncem advokát, je rozsah zmocnění určen zvláštním zákonem (zákon č. 85/1996 Sb., o advokacii, ve znění pozdějších předpisů).

Pokuta a penále

Pokutu za porušení zákona zdravotní pojišťovna uložit může, ale také nemusí, vždy bude záležet na individuálním charakteru provinění s případnými dopady mj. do bilanční vyrovnanosti systému. Naproti tomu je zdravotní pojišťovna povinna uplatňovat (a v případě nezaplacení i vymáhat) jak dlužné pojistné, tak penále. Sazba penále za opožděné úhrady pojistného (záloh na pojistném u OSVČ) činí 0,05 % z dlužné částky za každý den prodlení.

Postupy ve zdravotním pojištění

Aby mohl být pojištěnec (který není zaměstnancem) takříkajíc „v klidu“, doporučuji čas od času kontaktovat zdravotní pojišťovnu a ověřit si, zda má v jejím informačním systému vše v pořádku. Pokud máte v úmyslu vykonávat výdělečnou činnost v rámci Evropské unie, pak vždy musíte kontaktovat zdravotní pojišťovnu a dořešit odhlášení z českého systému veřejného zdravotního pojištění včetně dalšího postupu. Jestliže plátce pojistného nehradí pojistné podle zákona, pak je zdravotní pojišťovna ze zákona povinna uplatňovat penále. Na vyměřené penále lze podat žádost o jeho prominutí, přičemž není povinností toto penále předem uhradit. Zdravotní pojišťovny rozhodují o každé podané žádosti individuálně.