Kontrolní činnost zdravotních pojišťoven

V případě zaměstnavatelů prověřují zdravotní pojišťovny v rámci výkonu kontrolní činnosti především, zda zaměstnavatel:

• správně vypočítal a včas odvedl pojistné na zdravotní pojištění a
• plnil v kontrolovaném období ostatní stanovené zákonné povinnosti, zejména pak oznamovací povinnost.

Konečným výstupem je zpravidla Zpráva o výsledku kontroly, případně včetně Závěrečného protokolu s uvedením opatření, jestliže došlo k porušení zákonných povinností. Pokud si plátce naopak svoje povinnosti řádně plní, opatření ukládána nejsou.

Druhy kontrol

Zdravotní pojišťovny provádějí kontroly i na základě předložených dokladů (viz dále). Teprve tímto postupem totiž mohou skutečně zjistit, zda jsou ze strany zaměstnavatele splněny veškeré zákonné náležitosti, přičemž v rámci této kontroly lze s plátcem (mzdovou účetní) individuálně projednat případně zjištěné nedostatky tak, aby se tyto v budoucnu již neopakovaly. Jinou alternativu pak mohou představovat i (zástupné) kontroly provedené formou vyúčtování, kdy se z časového a hodnotového hlediska prostým způsobem porovnají měsíční předpisy pojistného, nahlášené zaměstnavatelem prostřednictvím formuláře Přehled o platbě pojistného zaměstnavatele, s provedenými platbami, a výsledek je doručen zaměstnavateli. Tato forma kontroly však v žádném případě nemůže plnohodnotně nahradit kontrolu na základě předložených dokladů, navíc tuto formu nelze objektivně použít například v situacích, kdy zaměstnavatel Přehledy nepodává.

V příslušných zákonných normách není stanovena periodicita pro provádění kontrol, proto zdravotní pojišťovny organizují svoji kontrolní činnost podle vlastních potřeb. Kontroly se zpravidla provádějí v souvislosti s ukončením činnosti (likvidací), vyhlášením konkurzu, žádostí o vrácení přeplatku pojistného nebo i z jiných důvodů (např. v důsledku oznámení pracovníka o podezření, že jeho zaměstnavatel za něj neodvádí pojistné).

Kvalifikovaný úkon

Provedenou kontrolou (v jakékoli formě) zdravotní pojišťovny zároveň činí tzv. kvalifikovaný úkon, kterým zabrání promlčení svých pohledávek. Aby však byl tento úkon právně relevantní, musí se plátce o něm dozvědět, což je splněno například tím, že převezme zaslané vyúčtování, u plátce proběhne kontrola na základě předložených dokladů apod. Z hlediska právní účinnosti platí i tzv. fikce doručení v situaci, kdy si plátce doručovanou písemnost nevyzvedne v úložní lhůtě. Jestliže zdravotní pojišťovna učiní kvalifikovaný úkon v roce 2018, pak po dobu dalších 10 let nejsou její případné pohledávky ohroženy promlčením.

V současné době by zdravotní pojišťovny měly akceptovat platnou judikaturu, podle které nemohou vyměřovat pohledávky již promlčené, to znamená, že předmětem řešení (vyměřování a vymáhání) jsou z jejich strany pouze pohledávky nepromlčené.

Provádění kontroly

Při vlastní realizaci kontrolní činnosti vycházejí zdravotní pojišťovny z ustanovení § 22 zákona č. 592/1992 Sb., o pojistném na veřejné zdravotní pojištění, ve znění pozdějších předpisů. Zdravotní pojišťovna s určitým předstihem sdělí plátci termín a místo kontroly. Pracovníci pověření k provedení kontroly se prokazují zpravidla služebním průkazem příslušné zdravotní pojišťovny a zvláštním oprávněním vydaným ředitelem. Kontrola se uskutečňuje buď u plátce, nebo v místě, které je k vykonání kontroly nejvhodnější, většinou tedy v prostorách zdravotní pojišťovny. Kontrolovaný subjekt je povinen předložit kontrolnímu orgánu na vyžádání veškeré účetní a jiné doklady, které jsou rozhodné pro správné stanovení vyměřovacího základu a placení pojistného. Rovněž je příslušný pracovník zaměstnavatele (popř. zaměstnavatel sám nebo jiný odpovědný pracovník, zajišťující plátci vedení mzdové a personální agendy) povinen podat kontrolujícímu ústní nebo písemná vysvětlení, má-li pověřený kontrolní pracovník pochybnosti o úplnosti, správnosti nebo pravdivosti předložených podkladových materiálů. Plátce dále nesmí zatajovat doklady, které má k dispozici, nebo o nichž je mu známo, kde se nacházejí. V případě kontroly u zaměstnavatele je tento povinen zajistit vhodné místo a podmínky k provedení kontroly.

Které doklady zdravotní pojišťovny vyžadují

V souvislosti s výkonem kontrolní činnosti jsou kontrolními pracovníky zdravotních pojišťoven vyžadovány k předložení hlavně tyto podkladové materiály:

• souhrnné rekapitulace výplatních listin za kontrolované období,
• mzdové listy jednotlivých zaměstnanců,
• pracovní smlouvy, dohody o pracovní činnosti, dohody o provedení práce,
• doklady opravňující zaměstnavatele k odvodu pojistného z příjmu nižšího než minimální vyměřovací základ (například doklad o odvodu pojistného jiným zaměstnavatelem alespoň z minimálního vyměřovacího základu, nárok na zařazení zaměstnance do některé ze státních kategorií, třeba rozhodnutí o přiznání důchodu, neschopenka, čestné prohlášení zaměstnance, že si jako OSVČ platí alespoň minimální zálohy aj.),
• kopie hlášení změn příslušné zdravotní pojišťovně v zákonem stanovené osmidenní lhůtě (Hromadné oznámení zaměstnavatele),
• kopie zasílaných Přehledů o platbě pojistného zaměstnavatele.

Řešení pohledávek vzniklých na základě kontroly

Jsou-li kontrolou zjištěny nedoplatky v platbách pojistného, požaduje zdravotní pojišťovna po plátci jejich úhradu. Jednotlivé nedoplatky a opožděné úhrady dále zakládají nárok na penále, které je zdravotní pojišťovna společně s dlužným pojistným povinna plošně vymáhat vůči všem plátcům - dlužníkům (§ 8 odst. 5 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů).

Pokud zaměstnavatelé dlužné pojistné či penále dobrovolně neuhradí, vydá příslušná zdravotní pojišťovna ve správním řízení na tyto dlužné pohledávky platební výměr. Na základě pravomocného a vykonatelného platebního výměru pak zdravotní pojišťovna vymáhá neuhrazené nedoplatky pojistného a penále, třeba i prostřednictvím exekutorů. Zdravotní pojišťovna může uplatňovat svoje zákonné nároky i vystavením výkazu nedoplatků - tato forma by však měla být využívána především v případech, kdy je reálný předpoklad, že plátce takto vyměřenou pohledávku nezpochybní co do důvodu a výše.

Pravděpodobná výše pojistného

Zaměstnavatelé jsou povinni měsíčně předkládat zdravotním pojišťovnám Přehled o platbě pojistného. Pokud zaměstnavatel tuto svoji zákonnou povinnost (i přes výzvu zdravotní pojišťovny) nesplní, může mu příslušná zdravotní pojišťovna stanovit rozhodnutím pravděpodobnou výši pojistného, a to na základě údajů a pomůcek, které má k dispozici, nebo které si sama opatří, případně podle zákona, pokud byl plátce na tento možný důsledek upozorněn. V této souvislosti si musí zaměstnavatel uvědomit, že stanovením pravděpodobné výše pojistného není dotčena jeho povinnost příslušný Přehled předložit. Na základě stanovené pravděpodobné výše pojistného je zaměstnavatel taktéž povinen platit penále.

Ve většině případů není stanovení pravděpodobné výše pojistného pro zaměstnavatele „výhodné", neboť v roce 2018 činí tato částka 5 721 Kč měsíčně za každého jednoho zaměstnance (s nárokem na penále), nehledě na možnost uložení pokuty zaměstnavateli až do výše 50 000 Kč.

Nepředložení dokladů ke kontrole

V případě, že plátce na výzvu zdravotní pojišťovny nepředloží kontrolnímu orgánu požadované doklady, může mu pojišťovna uložit ve správním řízení pokutu taktéž až do výše 50 000 Kč, a to i opakovaně. Pokutu však lze uložit i tehdy, jestliže plátce nepředloží pouze část dokladů potřebných k provedení kontroly. Současně upozorňuji na skutečnost, že uloženou pokutou není dotčen nárok zdravotní pojišťovny na dlužné pojistné včetně penále.

Odstranění tvrdosti zákona

Pokud má zaměstnavatel v úmyslu požádat o prominutí vyměřeného penále cestou odstranění tvrdosti, musí si v prvé řadě uvědomit, že základní podmínkou pro uplatnění tohoto postupu je úhrada dlužného pojistného v plné výši, a to případně i ve splátkách. V případě sjednaných splátek je současně nutností pravidelné placení běžných měsíčních plateb pojistného za zaměstnance.

Plná moc

V souvislosti s prováděnou kontrolou, jakož i s kroky na kontrolu navazujícími či s kontrolními mechanismy zdravotní pojišťovny spojenými může zaměstnavatel pro účel zastupování použít například tento vzor:

PLNÁ MOC

Já, níže podepsaný/á
narozen/a
bytem
číslo OP
statutární zástupce plátce
IČ
sídlem

zmocňuji

pana/paní
narozeného/narozenou
bytem
číslo OP

- K předložení dokladů ke kontrole plnění povinností plátců pojistného na veřejné zdravotní pojištění č. ......... *

- K předložení dokladů ke kontrole, k převzetí a podpisu zprávy o výsledku kontroly č. ......... *

- K zastupování ve správním řízení vedeném zdravotní pojišťovnou (vypsat název zdravotní pojišťovny) se zmocnitelem, navazující na kontrolu č............ *

- K zastupování ve věci žádosti o odstranění tvrdosti a žádosti o splátkový kalendář *

- K zastupování ve věci předepsání dlužného pojistného a penále výkazem nedoplatků - úkony následně navazující na kontrolu č........... *

Zmocnitel
.................................

Plnou moc přijímám.

Ve ............. dne ....................

Zmocněnec
.................................

* nehodící se škrtněte

Promlčení pohledávek

Do 30. 11. 2011 byla k předepsání a vymáhání pohledávek stanovena ve zdravotním pojištění pětiletá promlčecí doba. S účinností od 1. 12. 2011 došlo k jejímu prodloužení na 10 let, což znamená, že zdravotní pojišťovny mají poměrně značný časový prostor k vyměření případných pohledávek včetně jejich vymáhání, nejsou-li uhrazeny. V této souvislosti je víceméně logické, že zdravotní pojišťovny budou svoji pozornost soustřeďovat prioritně na subjekty dlužící, ovšem určitě se dostane i na ty, kteří na první pohled jako dlužníci nevypadají, ale na základě kontroly jim mohou dluhy vzniknout.

Provedení kontroly však může mít přínos i pro plátce v tom smyslu, že kontrolou může být zjištěn přeplatek na pojistném (nebo i na penále) a i v případě přeplatku platí, že s účinností od 1. 12. 2011 se nárok na jeho vrácení promlčuje za deset let od uplynutí kalendářního roku, v němž vznikl.