Procesy posuzování zdravotního stavu v sociální oblasti, 1. část

Zatímco ve většině předchozích článků k LPS v tomto časopisu jsme se zabývali posudkovými kritérii a konkrétními nároky odvozenými v sociální oblasti od posouzení nepříznivého zdravotního stavu, tento článek se zaměří na procesní stránku činnosti LPS. V jeho první části to bude přehled procesně právní úpravy, kompetence, organizace posuzování zdravotního stavu, základní procesní pravidla její činnosti a podmínky provádění zjišťovacích a kontrolních lékařských prohlídek. Ve druhé části, která bude obsahovat i některé praktické příklady, půjde zejména o podklady pro posuzování, součinnost LPS s poskytovateli zdravotních služeb, práva a povinnosti posuzovaných osob a význam posudku LPS pro rozhodování ve správních a soudních řízeních.

Přehled procesně právní úpravy

Zákon o organizaci a provádění sociálního zabezpečení (ZOPSZ)

• § 4 odst. 2 - právní základ a kompetence posudkových komisí (PK) MPSV;
• § 8 odst. 1 až 8 a 10 - posuzování a posudkové kompetence okresních správ sociálního zabezpečení (OSSZ);
• § 8 odst. 9 - posuzování a posudkové kompetence České správy sociálního zabezpečení (ČSSZ);
• § 16 - součinnost orgánů sociálního zabezpečení s poskytovateli zdravotních služeb;
• § 16a - rozsah dopadu správního řádu na postupy OSSZ a PK MPSV při posuzování zdravotního stavu, lhůty pro vydání posudku, povinnost zasílat zadávajícímu orgánu stejnopis posudku, oprávnění ve vztahu k posuzované osobě, postup při nesoučinnosti posuzované osoby;
• § 16b - složení PK MPSV a podrobnější procesní pravidla jejich postupu; v § 53 odst. 2 a 3 - povinnosti posuzované osoby při posuzování zdravotního stavu v důchodovém pojištění a důsledky jejich nesplnění;
• § 54 odst. 3 a 8 - pokuty poskytovatelům zdravotních služeb za porušení povinností součinnosti;
• § 56 odst. 1 - povinnosti žadatele o uznání za osobu zdravotně znevýhodněnu (OZZ) při posuzování zdravotního stavu a důsledky jejich nesplnění;
• § 60 - povinnost OZZ při posuzování zdravotního stavu a důsledky jejího nesplnění;
• § 90 odst. 1 písm. b) - forma doručování posudků o invaliditě;
• § 121 - povinnost mlčenlivosti osob přizvaných k jednání PK MPSV a lékařů OSSZ a důsledky jejího porušení.

Zákon o sociálních službách (ZSS)

• § 21 odst. 1 písm. b) a odst. 3 - povinnosti posuzované osoby při posuzování stupně závislosti a důsledky jejich nesplnění;
• § 25 - součinnost krajské pobočky Úřadu práce ČR (KP ÚP) a OSSZ v řízení o příspěvek na péči (PnP);
• § 26 odst. 1 písm. a) - přerušení řízení o PnP v návaznosti na posuzování stupně závislosti OSSZ;
• § 28 odst. 2 a 3 - posudkové kompetence v odvolacím řízení o PnP a přerušení řízení v návaznosti na posuzování stupně závislosti PK MPSV.

Zákon o poskytování dávek osobám se zdravotním postižením (ZPDOZP)

• § 24 - přerušení řízení o dávce v návaznosti na posuzování zdravotního stavu OSSZ a PK MPSV;
• § 26 odst. 1 písm. a) - povinnosti žadatele o dávku při posuzování zdravotního stavu;
• § 34a odst. 3 - povinnosti žadatele o průkaz osoby se zdravotním postižením (OZP) a držitele průkazu OZP při posuzování zdravotního stavu a důsledky jejich nesplnění;
• § 35 odst. 3 - součinnost KP ÚP a OSSZ v řízení o přiznání průkazu OZP;
• § 35 odst. 4 - přerušení řízení o přiznání průkazu OZP v návaznosti na posuzování zdravotního stavu OSSZ a PK MPSV.

Zákon o nemocenském pojištění (ZNP)

• § 53, § 84 odst. 3 a § 85 odst. 2 - kompetence LPS v nemocenském pojištění;
• § 74 - kontrolní činnost LPS v nemocenském pojištění;
• § 66, § 75 a § 80 - posuzování ve vymezeném okruhu případů.

Správní řád (SŘ)

Zejména jde o:

• § 2 až 8 - základní zásady činnosti správních orgánů;
• § 14 - vyloučení z projednávání a rozhodování věci;
• § 36 odst. 1 a 2 - práva účastníků;
• § 17 a § 38 - spis a nahlížení do spisu;
• část čtvrtou (s výjimkou § 156 odst. 2 a § 158 odst. 2) - jiné úkony správních orgánů.

Vyhláška o posuzování invalidity

- § 7 - náležitosti posudku o invaliditě.

Kompetence LPS

Hlavním úkolem LPS je posuzování zdravotního stavu a jeho specifických důsledků pro účely rozhodování o některých sociálních dávkách a dalších benefitech ze sociálního systému. K tomu přistupují i některé úkoly další, např. kontrolní. V platné právní úpravě lze rozlišit posudkové kompetence pro účely:

• rozhodování na prvním stupni správního řízení, které jsou svěřeny OSSZ;
• rozhodování v námitkovém řízení, které jsou svěřeny ČSSZ;
• rozhodování v odvolacím řízení správním, které jsou rozděleny ve stanoveném rozsahu mezi PK MPSV a ČSSZ;
• přezkumného řízení soudního, svěřené PK MPSV.

OSSZ

Posudkové kompetence OSSZ pro účely prvního stupně správního řízení spočívají především v posuzování zdravotního stavu a pracovní schopnosti, resp. konkrétních posudkových kategorií, významných pro některé sociální dávky:

• v důchodovém pojištění - invalidita a dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav dítěte;
• v systému dávek osobám se zdravotním postižením - zdravotní postižení pro účely příspěvku na zvláštní pomůcku a pro účely průkazu OZP;
• v sociálních službách - stupeň závislosti pro účely PnP;
• v zaměstnanosti - OZZ;
• v nemocenském pojištění - posuzování pracovní schopnosti po uplynutí podpůrčí doby.

Kromě toho jde také o:

• kontrolu posuzování zdravotního stavu, vykonávaného v nemocenském pojištění ošetřujícími lékaři, tedy o kontrolu posuzování dočasné pracovní neschopnosti (DPN) a potřeby ošetřování - jedná se o zvláštní druh kontrolní činnosti, která je vykonávána pro účely nemocenského pojištění vůči ošetřujícím lékařům, sleduje zejména účelné vynakládání prostředků na nemocenské pojištění a na postup při ní se nepoužije zákon o kontrole;
• ukončování DPN ze zákonem vymezených důvodů, pokud ji neukončil ošetřující lékař dočasně práce neschopného pojištěnce;
• o agendu tzv. předchozích písemných souhlasů
  • k povolení změny místa pobytu v době DPN z důvodu pobytu v cizině;
  • k rozhodnutí, že DPN vznikla za období delší než 3 kalendářní dny přede dnem, v němž ji ošetřující lékař zjistil;
  • k rozhodnutí o vzniku DPN téhož pojištěnce v období 7 dnů po ukončení předchozí DPN rozhodnutím OSSZ pro stejnou nebo obdobnou nemoc, s výjimkou akutního vzplanutí téže nemoci;
  • aby si dočasně práce neschopný pojištěnec mohl při splnění dalších zákonem stanovených podmínek volit dobu vycházek podle svého aktuálního zdravotního stavu.

ČSSZ

Posudkové kompetence ČSSZ se týkají:

• posuzování zdravotního stavu a pracovní schopnosti v důchodovém pojištění (konkrétně invalidity a dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu dítěte), a to pro účely řízení o námitkách;
• posuzování zdravotního stavu v oblasti zaměstnanosti (OZZ) a nemocenského pojištění (např. posuzování pracovní schopnosti po uplynutí podpůrčí doby pro poskytování nemocenského), a to pro účely odvolacího řízení.

PK MPSV

PK MPSV posuzují zdravotní stav a vydávají posudky pro účely vymezeného okruhu opravných řízení, a to:

• přezkumného řízení soudního ve věcech důchodového pojištění;
• odvolacího řízení správního, pokud napadené rozhodnutí bylo vydáno na základě posudku OSSZ.

Pro kompetenci PK MPSV posuzovat pro účely soudního řízení musejí být v každém konkrétním případě současně splněny dvě zákonné podmínky. Jednak musí jít o posouzení zdravotního stavu, které je soudem požadováno pro účely řízení o žalobě proti rozhodnutí správního orgánu (jde o řízení podle části třetí hlavy II dílu 1 soudního řádu správního), jednak musí jít o posouzení zdravotního stavu ve věci důchodového pojištění (tj. ve věci upravené v zákoně o důchodovém pojištění).

Rovněž pro kompetenci PK MPSV posuzovat pro účely odvolacího řízení správního musejí být v každém konkrétním případě současně splněny dvě zákonné podmínky. První podmínkou je, že musí jít o posouzení zdravotního stavu, které je odvolacím správním orgánem požadováno pro účely odvolacího řízení (jde o řízení podle části druhé hlavy VIII správního řádu), ve kterém odvolací správní orgán na základě odvolání, jakožto řádného opravného prostředku, přezkoumává nepravomocné rozhodnutí vydané ve správním řízení správním orgánem prvního stupně. Druhou podmínkou je, že musí jít o posouzení zdravotního stavu ve věci, ve které bylo napadené rozhodnutí vydáno na základě posudku OSSZ. Smyslem je, aby PK MPSV, která při posuzování pro účely odvolacího plní roli druhoinstančního orgánu LPS, nemohla v odvolacím řízení suplovat prvoinstanční posouzení.

Organizace posuzování zdravotního stavu

Výkon shora uvedených posudkových kompetencí OSSZ i ČSSZ svěřuje zákon pouze lékařům. V rámci prvoinstančního posuzování je na OSSZ uplatňován princip posouzení každého případu jedním lékařem. Totéž platí i pro posuzování na ČSSZ jak pro účely odvolacího, tak i námitkového řízení. Jde-li o lékaře s atestací z posudkového lékařství (v současné době je získávána absolvováním certifikovaného kurzu v nástavbovém oboru posudkové lékařství podle zákona č. 95/2004 Sb.), vykonává tuto posudkovou činnost v rozsahu posudkových kompetencí OSSZ nebo ČSSZ samostatně. Lékařům bez posudkové atestace musí být posudky aprobovány lékařem s atestací z posudkového lékařství.

V rámci prvoinstančního posuzování, vykonávaného OSSZ, a v rámci posuzování pro účely námitkového a odvolacího řízení, vykonávaného ČSSZ, se tedy neuplatňuje komisionální posouzení. A to ani ve smyslu usnášení se na posudkovém závěru v každém jednotlivém případě více lékaři, ani ve smyslu usnášení se na posudkovém závěru lékařem a pracovníky jiných profesí. Prozatím se neuplatňuje ani jiná institucionalizovaná forma kooperace mezi posuzujícími lékaři a pracovníky jiné profese v rámci téhož správního orgánu. Pokud jde o řízení o PnP, sociální pracovníci, kteří provádějí sociální šetření, jehož výsledek je povinným podkladem pro posouzení stupně závislosti lékařem na OSSZ, působí na kontaktních pracovištích KP ÚP.

Naproti tomu PK MPSV jsou typem kolektivního posudkového orgánu, protože se na posudkovém závěru usnášejí, přijímají jej komisionálně. Při projednávání každého posuzovaného případu musí být tyto PK MPSV nejméně tříčlenné a jejich předsedou musí být jen lékař. Předseda PK a tajemník PK jsou vždy zaměstnanci zařazení k výkonu práce v MPSV; tajemník je členem PK a dalšími členy PK jsou odborní lékaři jednotlivých klinických oborů. Právě tento podíl externí klinické praxe je významným prvkem, odlišujícím posuzování v PK MPSV od posuzování na prvním stupni správního řízení a v námitkovém řízení. PK MPSV je schopna jednat a usnášet se, je-li přítomen posudkový lékař, který je předsedou PK, tajemník a další lékař. PK MPSV se usnáší většinou hlasů; při rovnosti hlasů rozhoduje hlas jejího předsedy. Posudkový lékař, který je předsedou PK, řídí její jednání, určuje její konkrétní složení a rozhoduje o zařazení jednotlivých případů na pořad jednání. K jednání PK MPSV možno se souhlasem posuzované osoby přizvat jiné fyzické osoby, lze-li od nich očekávat, že přispějí k objasnění závažných okolností důležitých pro posudkový závěr.

Základní procesní pravidla

Orgány LPS (OSSZ, ČSSZ, PK MPSV) mají v rámci své činnosti při posuzování zdravotního stavu a jeho důsledků pro sociální oblast postavení správních orgánů.

Toto posuzování je specifickou formou správní činnosti, a její základní procesní pravidla jsou proto určena správním řádem. Protože však postupy ústící ve vydání posudku nejsou shodné s procesními postupy směřujícími ve vydání správního rozhodnutí, zákon stanoví omezený rozsah dopadu správního řádu na procesní postupy při vydávání posudku orgány LPS, který spočívá v poněkud nižší míře formalizace těchto postupů. Na postupy LPS tak dopadá většina těch ustanovení správního řádu, která dopadají na postupy při vydávání jiných správních aktů než správních rozhodnutí (kromě posudků také osvědčení, vyjádření, sdělení apod.). Nižší míra formalizace je způsobena zejména zvláštním charakterem procesů při tomto posuzování (tzv. posudkového řízení), jejichž hlavním obsahem je zjišťování zdravotního stavu a vyhodnocování jeho specifických důsledků pro jednotlivé sociální systémy.

Posudkové řízení na OSSZ, ČSSZ nebo PK MPSV tvoří relativně samostatnou součást správního řízení, které je vedeno orgány prvního stupně, odvolacími orgány anebo orgány, které rozhodují v námitkovém řízení. Zčásti odchylná situace je pouze u PK MPSV v těch agendách, v nichž jsou jejich posudky podávány pro účely přezkumného řízení soudního, tedy pro potřeby rozhodování soudů.

Na procesní postupy orgánů LPS dopadají v prvé řadě základní zásady činnosti správních orgánů. Z nich jde zejména o zásadu zákonnosti (§ 2 odst. 1 SŘ), zásadu zákazu zneužití správního uvážení (§ 2 odst. 2 SŘ), zásadu nestranného postupu, rovného přístupu a ochrany legitimního očekávání (§ 2 odst. 4 SŘ), zásadu zjištění stavu věci (§ 3 SŘ), zásady vztahu správního orgánu k dotčené osobě (povinnost zdvořilého chování úředních osob, poučovací povinnost, povinnost avizovat úkon v dostatečném předstihu a povinnost umožnit dotčeným osobám uplatňovat jejich práva a oprávněné zájmy - § 4 SŘ) a o zásady rychlosti řízení a hospodárnosti a zbytečného nezatěžování dotčených osob (§ 6 SŘ).

Důležitou konkretizaci zásady rychlosti postupu správních orgánů představuje v podmínkách LPS zákonná úprava lhůt pro vydání posudku (§ 16a odst. 2 ZOPSZ). Tato lhůta je pro posuzování OSSZ 45 dnů a, pokud jde o posuzování ČSSZ a PK MPSV, 60 dnů od obdržení žádosti na podání posudku. Zároveň platí pro všechny orgány LPS priorita lhůt, které jsou v konkrétních případech eventuálně stanoveny ze strany orgánů, které podání posudku vyžadují (zadavatelé), pokud jsou takto stanovené lhůty delší než lhůty stanovené zákonem. Kromě toho přímo ze zákona dochází k prodloužení základních lhůt 45, resp. 60 dnů za podmínky, že orgán LPS sdělí zadavateli posudku závažné důvody, které vydání posudku v základní lhůtě brání. Takto dochází ze zákona k prodloužení lhůty k vydání posudku o 30 dnů, nestanoví-li zadavatel lhůtu delší (tj. delší prodloužení lhůty než o 30 dnů).

Významným procesním pravidlem pro orgány LPS je § 16a odst. 3 ZOPSZ, podle kterého zasílají zadavateli stejnopis posudku. Znamená to, že zadavatel získává vždy kompletní znění posudku včetně všech citlivých údajů o zdravotním stavu posouzeného účastníka řízení. To je odůvodněno zásadní okolností, že vydaný posudek LPS má pro zadavatele charakter důkazu (o tom podrobněji ve druhé části článku).

Zjišťovací lékařská prohlídka

Zjišťovací lékařskou prohlídku a kontrolní lékařskou prohlídku stanoví ZOPSZ jako základní formy postupu OSSZ při posuzování zdravotního stavu a pracovní schopnosti fyzických osob pro účely důchodového pojištění a pro účely poskytnutí dávek a průkazu OZP podle jiných právních předpisů. Sám ale tyto procesní formy nijak jednoznačně nevymezuje, odlišuje je pouze rozdílnými podmínkami pro jejich provedení.

V posudkové praxi se zjišťovací lékařskou prohlídkou obvykle rozumí postup OSSZ, který směřuje k vydání posudku o plnění či neplnění zdravotní podmínky v souvislosti s řízením o žádosti o sociální dávku či o jiný benefit ze sociálního systému, pokud jsou posouzením zdravotního stavu podmíněny.

Jestliže ZOPSZ stanoví pro provedení zjišťovací lékařské prohlídky OSSZ jako jedinou podmínku žádost správního orgánu, který vede řízení, pro jehož účely je posudek OSSZ žádán, je z praktického hlediska třeba rozlišit dva základní okruhy situací.

V prvním je takovým orgánem KP ÚP, pokud vede řízení o tzv. nepojistných sociálních dávkách podmíněných posouzením nepříznivého zdravotního stavu. Jedná se o agendy, které jsou v současné praxi LPS vůbec nejčetnější - o posuzování stupně závislosti pro účely PnP a o posuzování zdravotního stavu pro účely systému dávek osobám se zdravotním postižením. V druhém okruhu je takovým orgánem sama OSSZ, pokud vede řízení v důchodovém nebo nemocenském pojištění anebo řízení ve věcech OZZ.

Kontrolní lékařská prohlídka

V posudkové praxi se kontrolní lékařskou prohlídkou (KLP) obvykle rozumí postup OSSZ směřující k ověření (kontrole), zda zdravotní podmínka již přiznané dávky je nadále plněna.

ZOPSZ přitom stanoví tyto důvody pro provedení KLP:

- v termínu určeném při předchozím posouzení OSSZ na základě žádosti správního orgánu, který vede řízení, pro jehož účely je posudek žádán;

Jedná se o nejfrekventovanější důvod k provedení KLP, pro kterou se v posudkové praxi vžil termín „řádná KLP“, se záměrem odlišit ji od ostatních důvodů, které jsou vzhledem k svému charakteru vnímány jako důvody mimořádné („mimořádná KLP“). Do určení termínu pro následné posouzení se v konkrétních případech rozhodující měrou promítá zejména předpokládaná prognóza vývoje zdravotního postižení, a to ve vztahu k obsahu posudkových kritérií stanovených právním předpisem pro danou posudkovou agendu. Současná metodická pravidla, stanovená v tomto směru pro postupy OSSZ, se přiklánějí k zásadě KLP indikovat cíleně pouze v případech, kdy lze s vysokou mírou pravděpodobnosti očekávat změnu předchozích posudkových závěrů. Do tohoto přístupu se bezpochyby promítá jak potřeba zabránit zbytečnému zatěžování osob se zdravotním postižením v souvislosti s realizací některých KLP (za což byla LPS ještě v nedávné minulosti někdy oprávněně kritizována), tak hledisko ekonomiky procesů LPS.

- zjistí-li OSSZ posudkově významné skutečnosti, které odůvodňují provedení KLP;

Zákon nevymezuje ani okruh posudkově významných skutečností (jejich hodnocení závisí na konkrétních okolnostech případu), ani způsob, jakým může OSSZ, resp. její lékař tyto skutečnosti zjistit. V posudkové praxi jde nejčastěji o změny zdravotního stavu, které lékař OSSZ zjistí v jiném posudkovém řízení téže posuzované osoby s odlišným předmětem, než bylo řízení původní (tak např. posudkově významné skutečnosti související se zlepšením zdravotního stavu poživatele invalidního důchodu pro invaliditu třetího stupně, zjistí lékař OSSZ v rámci posudkového řízení, v němž je hodnocena zdravotní podmínka pro účely rozhodování o průkazu OZP).

• z podnětu orgánu sociálního zabezpečení nebo správního orgánu, na základě jehož žádosti provedla OSSZ zjišťovací lékařskou prohlídku; v těchto případech je OSSZ povinna informovat příslušný orgán o výsledku posouzení;
• z podnětu orgánu pomoci v hmotné nouzi, jde-li o prokázání trvání invalidity třetího stupně pro účely řízení o dávce pomoci v hmotné nouzi a již uplynula platnost posudku; v těchto případech je OSSZ povinna informovat orgán pomoci v hmotné nouzi o výsledku posouzení;
• z podnětu ÚP ČR, jde-li o ověření skutečnosti, zda fyzická osoba je osobou se zdravotním postižením; v těchto případech je OSSZ povinna informovat ÚP ČR o výsledku posouzení;
• z podnětu fyzické osoby, která byla uznána invalidní, avšak její žádost o přiznání invalidního důchodu byla zamítnuta a již uplynula platnost posudku, jde-li o prokázání, že je OZZ podle zákona o zaměstnanosti;
• z podnětu MPSV; v tomto případě je OSSZ povinna informovat MPSV o výsledku posouzení. Tento zákonný důvod k provedení (mimořádné) KLP je promítnutím kontrolní pravomoci MPSV jako ústředního orgánu státní správy v sociální oblasti.

Právní předpisy citované v článku

(předpisy jsou vždy citovány ve znění pozdějších předpisů, pokud není výslovně uvedeno jinak)

• ZOPSZ - zákon č. 582/1991 Sb., o organizaci a provádění sociálního zabezpečení
• ZPDOZP - zákon č. 329/2011 Sb., o poskytování dávek osobám se zdravotním postižením a o změně souvisejících zákonů
• zákon č. 150/2002 Sb., soudní řád správní
• zákon č. 255/2012 Sb., o kontrole (kontrolní řád)
• zákon č. 155/1995 Sb., o důchodovém pojištění
• zákon č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta
• ZNP - zákon č. 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění
• SŘ - zákon č. 500/2004 Sb., správní řád
• ZSS - zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách
• vyhláška č. 359/2009 Sb., kterou se stanoví procentní míry poklesu pracovní schopnosti a náležitosti posudku o invaliditě a upravuje posuzování pracovní schopnosti pro účely invalidity (vyhláška o posuzování invalidity)
• zákon č. 435/2004 Sb., o zaměstnanosti