Bezpečnost není jen nízký počet pracovních úrazů, bezpečnost je především přítomnost účinných a proaktivních opatření na pracovištích. Jedním z těchto opatření je filozofie Lidské a organizační výkonnosti (Human and Organisational Performance), směřující k využití společenských věd k lepšímu pochopení toho, jak navrhovat odolné systémy.
1. Úvod
V rámci této filozofie je lidská chyba považována za přirozenou a pozornost se více obrací na systémy v organizaci, které především řídí chování zaměstnanců. Dále podle této filozofie je zapotřebí řídit reakci na pracovní úrazy, jelikož pouhé hledání viníka systém nevylepší. V případě pracovního úrazu je tedy posun od hledání viníka k zaměření se na systém, ve kterém zaměstnanci pracují.
2. Nový pohled na BOZP
Lidská a organizační výkonnost (HOP) je založena na pomoci zaměstnancům učit se od sebe a na manažerském učení se od zaměstnanců. Lidé dělají chyby, je tak důležité navrhnout systémy, které se přizpůsobují člověku a jeho omezením.
Bezpečnost práce a ochrana zdraví při práci je tradičně definována jako absence zranění a poškození zdraví zaměstnanců. Pokud je velmi málo zranění nebo poškození zdraví, je pracoviště považováno za bezpečné. Jedním z hlavních problémů tohoto přístupu je skutečnost, že na pracovištích s nízkou mírou incidentů došlo již k mnoha katastrofickým nehodám.
Bezpečnost a ochrana zdraví je výsledkem interakce částí systému - systému řízení, lidí, pracovních metod, rizik, postupů, dohledu, nástrojů, vybavení a mnoha dalších faktorů, včetně kultury, výrobního tlaku, omezení zdrojů, konfliktů cílů, a nedostatků systému.
Mnoho závažných incidentů ukazuje, že navzdory prováděným inspekcím a auditům, pravidelným hodnocením rizik, nelze včas odhalit nebezpečné situace na pracovištích.
Pouhá identifikace nebezpečí nestačí, musí být také zjištěny nedostatky systému.
Téměř každý vážný incident je výsledkem složitého souboru faktorů. Expozice nebezpečím je důležitá, ale mnoho dalších faktorů hraje velmi důležitou a často kritickou roli.
Často slyšíme tvrzení, že 80-90 % všech incidentů je způsobeno nebezpečným jednáním jednotlivců.
Negativním důsledkem toho je, že v praxi se může docházet k závěrům, že pracovní činnosti jsou samostatné a nezávislé a nejsou ovlivněny pracovním prostředím nebo systémem, ve kterém se uskutečňují. Takové antisystémové myšlení je překážkou pro učení se z proběhlých mimořádných událostí a pro realizaci efektivních zlepšení.
Sestra udělá chybu při vydávání léků. Její jednotka je nedostatečně obsazena, což vede k tomu, že jsou ji přiděleni další pacienti. Těsně před incidentem byla přerušena telefonátem od lékaře a v stejnou dobu i otázkou od další sestry o jiném pacientovi. Události byly lineární, ale jejich vliv na schopnost sestry soustředit se a správně aplikovat léky nebyl.
Tradičně většina manažerů a profesionálů v oblasti bezpečnosti a ochrany zdraví považuje přísné dodržování postupů za jeden z nejdůležitějších prvků úspěchu svého programu.
Nový pohled na bezpečnost je založen na odlišném chápání toho, jak je práce vykonávána a na úloze postupů. Odchylka od postupů - způsob, jakým byla práce plánována, není v této filozofii považován za nutně špatný nebo dobrý. Odchylka je výsledkem snahy zaměstnanců o přizpůsobení a vyrovnání řady protichůdných cílů, jako je produktivita, efektivita a bezpečnost, na stále se měnícím pracovišti, které je často zatíženo omezením zdrojů.
Zaměstnanci často najdou způsob, jak tuto práci provádět bezpečněji, rychleji nebo snadněji než postup. V jiných případech ovšem nesprávně posoudí situaci, zapomenou na krok, přizpůsobí se nevhodným způsobem a dojde k selhání.
Pokud zvážíme důvody pro nedodržení postupu, zjistíme, že mnoho z těchto důvodů je výsledkem organizačních nedostatků nebo systémových nedostatků.
Příkladem by mohl být nadměrný výrobní tlak, nedostatek dostatečného počtu zaměstnanců, nedostatek vybavení, nedostatek vedení nebo negativní kultura a nedostatek zdrojů na udržení aktuálních postupů, abychom jmenovali alespoň některé.
Pokud tyto a další faktory nejsou včas rozpoznány, může dojít k velmi pozvolnému posunu, který může vést až k pracovnímu úrazu. Je důležité vytvořit procesy, které identifikují slabé signály tohoto posunu dříve, než dojde k selhání. Je nezbytné zapojit zaměstnance a vytvořit kulturu „učení se“.
Je zde rozdílný pohled na to, jak je práce vykonávána a na roli postupů. Starý pohled je založen na čtyřech chybných přesvědčeních:
- ti, kdo vytvářejí postupy, mohou předvídat každou situaci, se kterou se zaměstnanci setkají,
- pracovní proces, nebezpečí a rizika jsou statické a málokdy se mění,
- bezpečnost je dosažena, když zaměstnanci pracují podle postupu,
- zaměstnanci jsou primárním problémem, protože dělají chyby a nedodržují postupy.
Nový pohled je založen na čtyřech alternativních názorech:
- pro ty, kteří vytvářejí postupy, je nemožné předvídat každou situaci, se kterou se zaměstnanci setkají,
- pracovní procesy, nebezpečí a rizika jsou dynamické a často se mění,
- bezpečnost je vždy výsledkem toho, že zaměstnanci adaptivně používají znalosti, zkušenosti a postupy,
- zaměstnanci jsou velmi důležití pro úspěch a bezpečnost.
Principy lidské a organizační výkonnosti (HOP)
Nový pohled na zdraví a bezpečnost zahrnuje principy lidského a organizační výkonnosti:
- lidé dělají chyby,
- pravděpodobné chyby jsou předvídatelné,
- všechny lidské činy jsou ovlivňovány kontextem, ve kterém se vyskytují,
- je možné se vyhnout provozním poruchám,
- důležitá je naše reakce na selhání.
K úspěšnému provedení nového pohledu je nutné se vyhnout běžným mýtům lidských chyb:
- lidská chyba je volba,
- školení bude řešit problémy lidských chyb,
- odpovědnost / trest se bude zabývat problémy lidských chyb,
- význam chyb by měl určovat úroveň disciplíny,
- zkušenosti eliminují lidské chyby,
- lidské chyby jsou hlavní příčinou nehod,
- chyby jsou porušení,
- chyby jsou špatné.
Opatření přijatá k řízení rizika lidských chyb musí být v souladu s následujícími zásadami:
- lidé jsou omylní, vnitřní rys (nebezpečí) lidského stavu,
- lidé chtějí dělat dobrou práci, chyba není volba,
- chyba je předvídatelná a zvládnutelná,
- riziko číhá všude, je dynamické a vychází ze způsobu, jakým je projekt navržen, konstruován, provozován, udržován a řízen,
- příčiny zítřejších událostí existují dnes.
Lidská a organizační výkonnost (Human and Organisational Performance - HOP)
Je založen na předpokladu, že lidé jsou náchylní k chybám, a že pokud očekáváme, že lidé budou po celou dobu dělat věci správně, budeme s největší pravděpodobností zklamáni. Jde o pochopení toho, jak lidé pracují a jak můžeme vybudovat systémy, které jsou tolerantnější k chybám.
HOP je více o způsobu, jakým se k sobě chováme, o naslouchání a učení od těch, kteří práci dělají. Jde o lepší spolupráci.
Základy lidské a organizační výkonnosti:
Lidská a organizační výkonnost je založena na pěti následujících principech. Pět principů formuje a ovlivňuje způsob, jakým organizace myslí a jednají, a způsob, jakým vidí úspěch i neúspěch.
- Chyba je normální
Známe to už několik desetiletí, ale stále je příliš běžné vidět nehody a incidenty, které jsou způsobeny lidskou chybou. HOP zastává názor, že chyba je normální a málokdy je příčinou, ale spíše příznakem „hlubších problémů“ v systémech, ve kterých k nim dochází. Chyba závisí na kontextu a je přinejmenším stejně složitá jako systém, který ji vytvořil.
- Vina nic neopravuje
Vina neopravuje nic a dlouhodobě činí mnohem více škody než užitku. Z pohledu HOP, osoby zapojené do nehod a incidentů jsou oběti, které vyžadují podporu, ale také hrají důležitou roli při obnově a učení se.
- Systémy řídí chování
Přístupem HOP je podívat se na kontext, ve kterém se práce nebo činnosti dějí. Jaké jsou základní podmínky, které řídí nebo formují chování, které pozorujeme? To zahrnuje zkoumání místních pracovních podmínek, konfliktů cílů, kompromisů, zdrojů a omezení, protože všechny tyto faktory mají vliv.
- Učení se je životně důležité
Učení je životně důležité! Když dojde k selhání, musíme se rozhodnout, zda chceme vinit a potrestat či učit se a zlepšovat.
- Reakce hraje roli
Hodně záleží na tom, jak vedoucí reagují, když dojde k selhání. Reakce s empatií a porozuměním nemusí být v některých organizacích normou, ale je nezbytné vytvořit atmosféru, v které se můžeme poučit a zlepšit. To lze popsat jako vytvoření psychologické bezpečnosti.
[1], [2]
3. Systémové řízení, lidský faktor a resilientní pracoviště
Identifikace nebezpečí a posuzování rizik v systémovém řízení BOZP
Podíváme-li se na normu ČSN ISO 4500:2018 Systémy managementu bezpečnosti a ochrany zdraví při práci - Požadavky s návodem k použití, uvědomíme si, že v rámci identifikace nebezpečí je jedním z klíčových faktorů identifikace nebezpečí, které vychází ze systému organizace práce na daném pracovišti a jejich vlivu na člověka a dále posuzování rizik nejenom v oblasti BOZP, ale i jiných rizik z hlediska systému managementu BOZP.
Organizace musí vytvořit, zavést a udržovat proces (procesy) pro identifikaci nebezpečí, který je průběžný a proaktivní. Identifikace nebezpečí pomáhá organizaci rozpoznat a pochopit nebezpečí na pracovišti a vůči pracovníkům s cílem nebezpečí posoudit, seřadit podle důležitosti a nebezpečí odstranit nebo snížit rizika v oblasti BOZP.
Proces (procesy) identifikace nebezpečí organizace má zvážit lidské faktory:
- týkají se lidských schopností, omezení a jiných vlastností,
- informace se mají vztahovat k nástrojům, strojům, systémům, činnostem a k prostředí pro bezpečné a pohodlné používání lidmi,
- mají se zaměřit na tři aspekty, a to činnost, pracovník a organizace, a na to, jak se vzájemně ovlivňují s bezpečností a ochranou zdraví při práci a jaký mají dopad na bezpečnost a ochranu zdraví při práci.
Organizace musí vytvořit, zavést a udržovat proces (procesy) pro:
- posuzování rizik v oblasti BOZP na základě identifikovaných nebezpečí při zohlednění efektivnosti existujících způsobů řízení,
- určování a posuzování jiných rizik vztahujících se k vytvoření, zavedení, fungování a udržování systému managementu BOZP.
Lidský faktor v systémovém řízení BOZP
Bezpečnost a ochrana zdraví zaměstnanců při práci se často zabývá jen bezpečností jednotlivých strojů a zařízení, bez posouzení celkového kontextu, tj. „člověkem, pracujícím v daném systému“ konkrétního pracoviště nebo organizace. Lidská a organizační výkonnost (Human and Organisational Performance) vyžaduje více systémového přístupu. Tento systém lze vidět v „systémovém“ myšlení a v systémech řízení BOZP, například podle normy ČSN ISO 450001:2018.
Existují 4 klíčové oblasti, na které musíte zaměřit své úsilí, v případě, že začínáte přemýšlet o lidském faktoru na pracovišti:
- lidský faktor v hodnocení rizik (přemýšlet o lidských faktorech a plánování dopředu je mnohem efektivnější než čekání na problémy a jejich řešení až po události; zvážit lidské chování při běžných činnostech a mimořádných situacích),
- lidský faktor v rámci analyzování úrazů, skoronehod a nehod (zjistit, kde je organizace zranitelná lidskými chybami a kde můžou být zavedena zlepšení; přemýšlet více o lidských příčinách úrazů a následně provést změny ve školení, dohledu, postupech, zařízeních, plánování a organizování),
- lidský faktor při navrhování a zadávání zakázek (zvážit lidský faktor při návrhu nebo úpravě úkolů, činností, pracoviště a dokonce i v případě nákupu zařízení, které by mělo splňovat například ergonomická kritéria),
- lidský faktor v některých dalších aspektech řízení bezpečnosti (práce na směny, komunikace, ovlivňování bezpečného jednání, chování a kultura BOZP).
Jednoduchý způsob pohledu na lidský faktor je zvážení následujících tří hledisek a jejich posouzení, jakým způsobem mohou ovlivnit jednání zaměstnanců vzhledem k bezpečnosti a ochraně zdraví.
Hledisko:
- Práce (úkol, pracovní zátěž, pracovní prostředí, postupy)
- Jednotlivec (odborná způsobilost, dovednosti, osobnost, postoje, vnímání rizika)
- Organizace (kultura, vedení, zdroje, komunikace)
Práce:
- Práce musí být navržena v souladu s ergonomickými principy (přizpůsobení práce zaměstnanci zajistí jejich nepřetížení)
- Návrh pracoviště a pracovního prostředí a vnímání úkolů a rizik jsou dalším důležitým faktorem
Jednotlivec:
- Nesoulad mezi požadavky na práci a lidskými schopnostmi poskytují potenciál pro lidskou chybu
- Lidé přinášejí do práce své osobní postoje, dovednosti, zvyky a osobnosti, které mohou být silnými nebo slabými místy, a to podle požadavků dané práce
- Individuální charakteristiky ovlivňují chování, jejich vliv na výkonnost může být negativní
- Některé charakteristiky jako je například osobnost, jsou trvalé a nemůžou být změněny, zatímco jiné, jako jsou dovednosti a postoje můžou být změněny nebo zlepšeny
Organizace:
- Organizační faktory mají největší vliv na jednotlivce a skupinové chování
- Často jsou přehlíženy při návrhu práce a při vyšetřování pracovních úrazů a nehod
- Organizace musí zavést jejich vlastní pozitivní kulturu bezpečnosti a ochrany zdraví
- Kultura musí podporovat zapojení zaměstnanců a závazek na všech úrovních v organizaci
- Zavedená kultura musí být založena na snaze vedení o proaktivní zdůrazňování toho, že odchylka od stanovených bezpečnostních standardů je pro organizaci nepřijatelná
- Zaměstnanci musí být k práci motivováni, pozitivní motivace je jedinou cestou k úspěchu organizace
Selhání lidského faktoru
- Selhání lidského faktoru je příčinou mnoha pracovních úrazů nebo nehod, chceme-li tak předcházet těmto úrazům a nehodám, musíme porozumět lidskému chování, tj. proč si vlastně zvolili nedodržet bezpečný pracovní postup, co bylo toho příčinou?
- Zavedená kultura bezpečnosti a ochrany zdraví na pracovištích má většinou přímou souvislost právě se selháním lidského faktoru
- Lidské selhání je často nesprávně považováno za něco, co je mimo kontrolu vedoucích
- Organizace si musí uvědomit, že je zapotřebí považovat lidský faktor za zřetelný prvek, který musí být identifikován, vyhodnocen a účinně řízen
- Právě zvažování lidského faktoru je velice důležité pro řádné řízení rizik na pracovištích (u většiny pracovních úrazů nebo nehod není lidské selhání jen jedinou příčinou, ale jednou z mnoha)
- Všichni děláme chyby nehledě jak moc školení a zkušeností máme, nebo jak jsme motivováni k provádění prací správným způsobem, přesto školení může podstatně snížit chybu lidského činitele
Přizpůsobení se lidskému faktoru
- Bezpečnost práce a ochranu zdraví můžeme zvýšit prostřednictvím lepšího navržení úkolů, zařízení, postupů a způsobu varování
- Musíme si uvědomit, že na pracovištích zaměstnanci s rozdílnou výškou, váhou, fyzickou sílou nebo schopností zpracování informací
- Navržení úkolů, zařízení a pracoviště tak, aby vyhovovalo uživateli, může snížit lidskou chybu, a tím i počet pracovních úrazů, poškození zdraví nebo nehod
- Ergonomie využívá informace o lidských schopnostech, vlastnostech a omezeních
- Zajištění duševní pohody na pracovištích patří mezi další nástroje v prevenci rizik
- Pro prevenci úrazů a poškození zdraví jsou životně důležité písemné postupy řídící provoz a údržbu
- Dokumentované postupy jsou životně důležité v udržování konzistence a dále v zajištění toho, že každému je poskytnuta stejná základní úroveň informací
- Bezpečné pracovní postupy jsou tedy zásadní při systémovém řízení bezpečnosti a ochrany zdraví na pracovištích a důležitým školícím materiálem
- Možná, že právě nesprávně vypracované postupy můžou být důvodem, proč zaměstnanci nepostupují podle nich
- Nesprávná komunikace těchto postupů se zaměstnanci a jejich nezapojení může hrát negativní roli
Úspěch je závislý na lidech, kultuře a hodnotách organizace. Úspěšné organizace dosáhly rovnováhy mezi očekáváním zákazníků a důvěry jejich zaměstnanců. Zaměstnanci se ztotožnili se záměry organizace (silné vědomí identity).
Často posuzujeme organizaci na základě osobní zkušenosti. Máme-li s organizací dobrou zkušenost, posiluje to její pověst. Mnoho organizací ustoupilo od direktivního, hierarchického způsobu řízení. Kvalitní vrcholový management v organizaci se snaží o větší zapojení zaměstnanců a oceňuje jejich účast. U organizací, které dokázaly zapojit zaměstnance k dosažení společného cíle, není chování zaměstnanců určováno pravidly, ale stalo se integrální součástí jejich práce a firemní kultury.
Zaměstnanci jsou v první linii a můžou nám poskytnout jedinečný pohled na konkrétní věc. Organizace, které zapojují a podporují zaměstnance, kteří jim dávají konstruktivní zpětnou vazbu, můžou uspět. Vrcholový management ovšem musí demonstrovat svou sounáležitost.
Klíčové oblasti jsou:
- dokumentování cílů organizační odolnosti, které jsou v souladu se strategickými cíli organizace,
- podpora profesního vývoje zaměstnanců,
- stanovení politiky a uvolnění zdrojů,
- přístup vedení,
- sdílená vize a cíle,
- důvěra zaměstnanců.
Lidé, kteří jsou vhodně vybráni, motivováni, vybaveni a vedeni, překonají téměř každou překážku.
Maslowova pyramida potřeb, aneb jak motivovat zaměstnance
Maslowova pyramida je hierarchie lidských potřeb, kterou definoval americký psycholog Abraham Harold Maslow v roce 1943. Podle této teorie má člověk pět základních potřeb (od nejnižších po nejvyšší - společně pak tvoří jakousi pomyslnou „pyramidu“):
- fyziologické potřeby
- potřeba bezpečí, jistoty
- potřeba lásky, přijetí, sounáležitosti
- potřeba uznání, úcty
- potřeba seberealizace
Níže položené potřeby jsou významnější a jejich alespoň částečné uspokojení je podmínkou pro vznik méně naléhavých a vývojově vyšších potřeb. Člověk uspokojuje základní potřeby, a teprve pokud je uspokojí, přesouvá se na vyšší stupeň.
Budování resilientního pracoviště
“It’s not the strongest of the species that survive, nor the most intelligent, but the most responsive to change.” (Charles Darwin)
„Není to ten nejsilnější, kdo přežije, ani ten nejinteligentnější, ale ten, kdo se dokáže nejlépe přizpůsobit.“ (Charles Darwin)
V dnešním čím dál tím složitějším a neustále se měnícím světě hledají organizace cesty k úspěchu. Jednou z cest je zajištění organizační odolnosti organizace („organizational resilience“), což znamená schopnost organizace předvídat, připravit se, reagovat a přizpůsobit se na změny a neočekávané události.
Organizační odolnost ovšem není pouze o zvládání rizika, ale představuje celkový pohled na sílu a úspěch organizace, která předvídá a využívá příležitosti. Skutečně odolná organizace se učí z vlastních zkušeností a zkušeností jiných organizací.
Organizační odolnost je důležitá pro každou organizaci, chce-li dlouhodobě uspět. U organizací se zvýšeným rizikem, například jako jsou organizace zařazené pod systém prevence závažných havárií, zajištění této organizační odolnosti může významně přispět k havarijní připravenosti a reakci.
Dlouhodobé plánování je silně zakořeněné v japonské kultuře. Je to zvlášť patrné ze způsobu, jakým se vyrovnávání s přírodními katastrofami, například jako je zemětřesení. Japonci se tak dlouhodobě přizpůsobili na jejich nepředvídatelné prostředí s vysokým rizikem. Navrhli a postavili potřebnou infrastrukturu k minimalizování dlouhodobého účinku rizik přírodních katastrof a naučili se ze zkušeností jak se stát odolným.
Mnohé země, vzhledem k jejich geografickým podmínkám, se nemusí obávat zemětřesení, moderní svět ovšem představuje spoustu dalších hrozeb od nemocí po terorismus, nepokoje a kybernetický útok. Nejvíce odolné organizace jsou pak ty, které jsou schopné se poučit z jejich vlastních zkušeností a zkušeností ostatních organizací.
V některých případech ovšem organizace ignorují informace, rady a nejlepší praxi, a to z důvodu, že se jich to právě netýká a v mnoha případech tak reagují až poté co se předmětná událost stane v jejich organizacích.
Výhody organizační odolnosti:
- strategická schopnost k adaptaci - schopnost efektivního přizpůsobení se měnicím okolnostem, i kdyby to znamenalo odklon od původní činnosti,
- efektivní vedení - odvážné přijímání měřitelného rizika a rychlé a správné reakce na jak příležitosti, tak i hrozby,
- silný management - odpovědnost v rámci celé organizační struktury, hierarchie založená na kultuře důvěry.
ODOLNOST
Prostřednictvím zlepšeného učení jsou organizace stále více spolehlivé a odolné.
Lidé jsou omylní a dokonce i ti nejlepší udělají chyby. Situace náchylné k chybám jsou předvídatelné, lze je řídit a nakonec jim i zabránit. Individuální chování je ovlivněno organizačními procesy a hodnotami.
Co je správné?
- Nehody jsou způsobeny lidskou chybou.
- Lidská chyba je známkou selhání systému.
Co je správné?
- Vyšetřování musí usilovat o zjištění selhání člověka, aby bylo možné vysvětlit výsledek.
- Nesnažte se vysvětlit selhání tím, že zjistíte chybu u jednotlivců, hledejte příčinu a další faktory, které k ní přispívají.
Co je správné?
- Nežádoucí výsledek vedl k nepřesnému posouzení a špatnému rozhodnutí dané osoby.
- Osoba jednala podle svých schopností, znalostí, zkušeností a podle okolností.
Zaměstnanec versus systém
Na mnoha pracovištích se nacházejí hořlavé kapaliny jako je benzín, motorová nafta, topný olej, barvy, rozpouštědla, lepidla, laky a čisticí prostředky. V případě použití svařovacího hořáku nebo rozbrušovací pily na povrchu nebo v blízkosti nádrže, sudu nebo nádoby obsahující hořlavý materiál (pevný, tekutý nebo výpary) může dojít k výbuchu. Dále je uvedeno několik mimořádných události, které ilustrativně popisují událost a zavedený systém v organizaci v této oblasti.
Výbuch zásobníku obsahujícího zbytky uhlovodíků
Dva zaměstnanci používali kyslíko-acetylenový hořák k povolení armatury na starém zásobníku paliva, který organizace chtěla renovovat pro skladování nafty. Zaměstnanci však nevěděli, že zásobník obsahoval zbytky uhlovodíků v kapalném a plynném stavu. Zásobník nebyl vyčištěn před započetím práce. Krátce po započetí hot-work zásobník explodoval, přičemž jeden konec zásobníku byl odhozen. Oba zaměstnanci byli převezeni do popáleninového centra s popáleninami na 30 až 50 % těla.
Zjištění:
- na pracovišti nebyl zaveden systém povolování prací,
- neprovádělo se měření hořlavých plynů před započetím a v průběhu hot work,
- zaměstnanci nebyli proškoleni.
Výbuch při opravě dvoukomorové automobilové cisterny
Exploze smrtelně zranila smluvního svářeče a dalšího zaměstnance při opravě dvoukomorové automobilové cisterny. Zaměstnanec svařoval přepravní potrubí do cisterny, když zbytky par uhlovodíků byly zapáleny a nastala exploze.
Zjištění:
- zhotovitel prací neprováděl měření koncentrace hořlavých plynů, přičemž spoléhal na zadavatele,
- zadavatel prací, zase spoléhal na to, že monitorování ovzduší bude provádět zhotovitel, ačkoli zadavatel vlastnil multifunkční detektor plynů, který byl používán pouze při vstupu do uzavřených prostorů,
- zadavatel prací neměl zavedený systém povolování prací.
Výbuch při svařování roštové lávky u zásobníku
Smluvní svářeč utrpěl smrtelné zranění a další tři byli zraněni při svařování na roštové lávce umístěné nad zásobníkem s odpadní naftou. V průběhu svařování jiskry dolétly k místu odvětrávání zásobníku a způsobily explozi a požár.
Zjištění:
- zadavatel tvrdil, že zhotoviteli nebylo vydáno povolení k práci,
- zhotovitel věřil, že práce byla povolena a že zadavatel provedl měření hořlavých plynů před započetím práce.
Výbuch u vzájemně propojených zásobníků
Exploze smrtelně zranila dva smluvní zaměstnance při svařování nad třemi vzájemně propojenými zásobníky s ropou, a to konkrétně poblíž odvětrávání zásobníku jednoho z nich. Z důvodu propojení jednotlivých zásobníků došlo k tomu, že hořlavé páry se dostaly do svařovaného zásobníku a následně přes větrací otvor ven, kde byly zapáleny.
Zjištění:
- před započetím práce ani v jejím průběhu nebylo prováděno měření hořlavých plynů,
- rozporný důkaz o tom, zda byly práce povoleny zadavatelem,
- zadavatel neměl zavedený systém identifikace hot works prostřednictvím povolení k práci,
- zadavatel neměl systém výběru a kontroly zhotovitelů,
- zhotovitelé postrádali dokumentované školení k těmto pracím.
Výbuch při rozkladu organického materiálu
Tři zaměstnanci byli smrtelně zraněni a jeden utrpěl menší poškození při explozi ve výrobním závodu na výrobu dřevovláknitých desek. Zaměstnanci prováděli svařování na poškozené připojovací přírubě. Příruba byla umístěna na zásobníku, který obsahoval odpadní vodu a vlákno. Zaměstnanci si nebyli vědomi případného výskytu hořlavého plynu, vznikajícího při rozkladu organického materiálu. Z tohoto důvodu nebylo požadováno nebo prováděno měření před započetím práce. Zaměstnanci byli na roštové lávce nad zásobníkem, přičemž jeden z nich začal svařovat přírubu. Jiskry zapálily hořlavé páry uvnitř zásobníku a následně došlo k explozi.
Zjištění:
- rozbor obsahu zásobníku stanovil, že se anaerobní baktérie uvnitř znásobily (bakterie pravděpodobně vyprodukovaly vodík, vysoce hořlavý plyn, který byl svařováním zapálen),
- vedoucí zaměstnanci ani řadoví zaměstnanci si nebyli vědomi rizika spojeného s anaerobním rozkladem organického materiálu,
- organizace neprovedla hodnocení rizik, jelikož nepovažovala odpadní vlákno jako potencionálně nebezpečné.
Výbuch neizolovaného sousedního zásobníku
Tři smluvní zaměstnanci byli smrtelně zraněni a jeden vážně zraněn při výměně potrubí mezi dvěma zásobníky, když jiskry při svařování plamenem zapálily hořlavé výpary unikající z jednoho ze zásobníku, obsahujícího ropu, zdroj hořlavých výparů. Práce byly prováděny na prázdném zásobníku. Zaměstnanci nezaslepili (neizolovali) potrubí zásobníku s ropou.
Zjištění:
- zaměstnanci neprováděli měření hořlavých plynů, přičemž spoléhali na nebezpečnou a nespolehlivou praxi, kdy za použití plamene si ověřovali přítomnost hořlavých plynů ve vyprázdněném zásobníku,
- zaměstnanci nevyčistili a neizolovali zásobník, který byl v blízkosti zásobníku, na kterém byly prováděny svářečské práce,
- zadavatel ani zhotovitel nevyžadoval povolení k hot work,
- zadavatel neměl stanovené bezpečnostní požadavky pro externí zaměstnance,
- zhotovitel neposkytl zaměstnancům školení.
Výbuch metanolových výparů
Dva zaměstnanci byli smrtelně zraněni a jeden vážně zraněn při explozi zásobníku s metanolem v závodě na čištění odpadních vod. Exploze nastala, když zaměstnanci rozřezávali plamenem kovovou střechu nad odvětráváním zásobníku. Jiskry zapálily unikající výpary a zkorodovaná a neúčinná protizášlehová pojistka umožnila rovněž zapálit i výpary uvnitř zásobníku.
Zjištění:
- nebyl zaveden systém povolování prací pro hot work, ani pro další nerutinní práce, jako jsou údržby a opravy,
- zaměstnanci neobdrželi školení o nebezpečích spojených s metanolem,
- měření nebylo prováděno, ani vyžadováno.
Události, při kterých bylo prováděno nesprávné monitorování plynů v ovzduší
Špatně provedené měření může mít stejné následky, jako v případech, kdy se měření vůbec neprovádí.
Výbuch v zásobníku benzínu
Tři smluvní zaměstnanci byli smrtelně zraněni při používání řezacího hořáku na povrchu vnitřní plovoucí střechy zásobníku benzínu. Zaměstnanci vyřezávali otvor do plovoucí střechy, což způsobilo zapálení hořlavých par v zásobníku.
Zjištění:
- před započetím práce zhotovitelé obdrželi povolení k práci v uzavřeném prostoru a povolení k hot work,
- na povolení bylo uvedeno, že měření bylo provedeno v 7:00 (na začátku směny),
- neexistuje však záznam, že měření bylo provedeno poté, co se zaměstnanci vrátili z obědu nebo před pokračováním v práci, tj. přibližně v 14:30,
- jelikož ovzduší na pracovišti se může změnit velmi rychle, musí být prováděno měření před započetím a v průběhu práce.
Výbuch zásobníku s otvory, vzniklými korozí
Masivní exploze zničila zásobník obsahující směs kyseliny sírové a hořlavých uhlovodíků. Jeden smluvní zaměstnanec byl smrtelně zraněn a dalších osm zraněno. Exploze nastala při opravě roštové lávky nad zásobníkem, kdy hořlavé páry uhlovodíků byly zapáleny jiskrami při svařování. Došlo k explozi uvnitř zásobníku, který měl otvory ve střeše a nedostatečný systém inertizace.
Zjištění:
- měření hořlavých plynů bylo prováděno pouze na počátku práce a nebylo prováděno v jejím průběhu,
- v průběhu pěti hodin došlo k ohřátí okolního vzduchu o 14 stupňů, zvýšilo se tak odpařování uhlovodíků uvnitř zásobníku a tím došlo k úniku hořlavých plynů skrz otvory,
- organizace měla nedostatečný systém povolování prací,
- práce byly prováděny v blízkosti zásobníků hořlavých látek, včetně těch zásobníků s otvory, vzniklých korozí,
- nebylo vyžadováno kontinuální měření ovzduší.
Exploze a požár způsobil smrtelná zranění pěti zaměstnancům při svařování schodiště mezi dvěma zásobníky, které obsahovaly směs odpadních uhlovodíků a vody. Exploze byla způsobena zapálením hořlavých par jednoho z nich.
Zjištění:
- zásobníky obsahující hořlavé páry nebyly dostatečně izolovány před možnými účinky hot work,
- měření před započetím práce nezjistilo přítomnost hořlavých par, avšak oteplování ovzduší mohlo zvýšit pravděpodobnost jejich výskytu,
- měření v průběhu práce nebylo pravděpodobně prováděno.
Sedm zásadních ponaučení z těchto nehod:
- Používejte alternativní způsoby práce (vyhněte se hot work a zvažte jiné alternativní metody, pokud je proveditelné),
- analyzujte nebezpečí!!! (před započetím hot work proveďte hodnocení rizik, které identifikuje rozsah práce, potencionální nebezpečí a způsoby jejich řízení, tj. opatření, která musí být přijata k eliminaci nebo minimalizaci rizika poškození zdraví zaměstnance)
- monitorujte pracoviště!!! (provádějte účinné měření plynů na pracovišti a rovněž v oblastech, kde se výskyt hořlavé atmosféry neočekává, za použití řádně kalibrovaného detektoru, a to před a v průběhu práce!!!),
- monitorujte okolní prostředí (na pracovištích, kde jsou skladovány nebo je nakládáno s hořlavými kapalinami nebo plyny, vypusťte a vyčistěte zařízení a potrubí před započetím hot work; v případě práce v okolí zásobníků a jiných nádob, skladujících hořlavé látky, řádně změřte nebo kontinuálně monitorujte tyto zásobníky nebo nádoby z hlediska přítomnosti hořlavých plynů a eliminujte jejich případné zdroje),
- používejte písemné povolení k práci (zajistěte, že pouze kvalifikovaný zaměstnanec, znalý specifických nebezpečí na pracovišti, povoluje a vydává povolení k hot work, které přesně identifikuje způsob provedení práce a požadovaná opatření),
- zajistěte důkladné školení (seznamte zaměstnance se způsobem práce, použitím a kalibrací detektoru hořlavých plynů, bezpečnostním zařízením a specifickým nebezpečím a přijatými opatřeními pro danou práci, a to srozumitelným způsobem pro zaměstnance),
- provádějte dohled nad dodavateli, kteří provádějí hot work (informujte dodavatele o specifických nebezpečích na pracovišti, včetně přítomnosti hořlavých materiálů).
U většiny organizací, jsou v této oblasti přijata taková technicko-organizační opatření, která minimalizují možnost uvedených událostí, přesto je dobré se zamyslet „k čemu vlastně došlo a kde systém selhal“.
[1], [2], [3]
4. Závěr
Samozřejmě v praxi bude i nadále docházet k tomu, že počet pracovních úrazů bude tím hlavním parametrem k hodnocení výkonnosti BOZP ze strany vrcholového vedení, bezpečnost a ochrana zdraví zaměstnanců ovšem kráčí jiným směrem, tj. k vytvoření resilientní organizace, která využívá potenciál zaměstnanců. Filozofie HOP, Human and Organisational Performance, může přispět k vytvoření resilientní organizace, která dlouhodobě uspěje v dnešním turbulentním prostředí.
POUŽITÁ LITERATURA:
[1] The new view of health and safety, dostupné z: https://static1.squarespace.com/static/53b78765e4b0949940758017/t/581c3e0ee4fcb5a092583421/1478245908374/new_brochure_Letter_8_pages_print.pdf
[2] Human and Organisational Performance (HOP), dostupné z: https://www.southpacinternational.com/human-organisational-performance/
[3] Seven Key Lessons to Prevent Worker Deaths During Hot Work In and Around Tanks, Effective Hazard Assessment and Use of Combustible Gas Monitoring Will Save Lives, February 2010, CSB, U.S. Chemical Safety and Hazard Investigation Board, Safety Bulletin, No. 2009-01-SB