Předcházení opakování pracovních úrazů efektivním LFI systémem

1. Úvod

V zahraničí, v rámci „poučení se z pracovního úrazu“ je používán termín „Learning From Incidents“ (LFI). Pokud v organizacích není zaveden efektivní LFI systém, tak pravděpodobnost zabránění opakování pracovních úrazů výrazně klesá. Samozřejmě, je zde přímá závislost mezi nalezením kořenové příčiny a systémem LFI, nenalezneme-li skutečnou příčinu pracovního úrazu, nemůže být ani systém LFI účinný.

2. Incident, nehoda a skoronehoda

V normě ČSN ISO 45001:2018 Systémy managementu bezpečnosti a ochrany zdraví při práci – Požadavky s návodem k použití je definován incident jako událost v důsledku práce nebo během práce, která by mohla nebo má za následek úraz a poškození zdraví. V poznámkách se uvádí, že incident, při němž dochází k úrazu a poškození zdraví, se někdy označuje jako „nehoda“ a dále, že incident, při němž nedochází k úrazu a poškození zdraví, ale má k tomu potenciál, se smí v angličtině označovat jako „near-miss“, „near-hit“ nebo „close-call“ (formou národní poznámky je zde dále uvedeno, že v českých podmínkách se pro všechna uvedená synonyma používá označení „skoronehoda“).

Incident:

• „nehoda“ (incident, při němž dochází k úrazu a poškození zdraví),
• „skoronehoda“ v českých podmínkách, v angličtině „near-miss“, „near-hit“ nebo „close-call“ (incident, při němž nedochází k úrazu a poškození zdraví, ale má k tomu potenciál).

Úraz a poškození zdraví je v této normě definován jako nepříznivý účinek na fyzický, duševní nebo kognitivní stav osoby (vnímání, zpracování informací).

Setření úrazu a přijímání opatření proti jejich opakování

Zaměstnavatel má právními předpisy stanovené povinnosti v případě pracovního úrazu na pracovišti, jako je jeho šetření, evidování, hlášení a zasílání záznamu úrazu. Mezi základní právní předpisy řešící úrazy na pracovišti patří zákon č. 262/2006 Sb., zákoník práce, ve znění pozdějších předpisů, a to především povinnosti uvedené v § 105 a nařízení vlády č. 201/2010 Sb., o způsobu evidence úrazů, hlášení a zasílání záznamu o úrazu, ve znění pozdějších předpisů.

Pracovní úrazy a přijímání opatření proti jejich opakování

V odst. 1 a odst. 5 § 105 zákona č. 262/2006 Sb., zákoníku práce, ve znění pozdějších předpisů, se mimo jiné uvádí:

• zaměstnavatel, u něhož k pracovnímu úrazu došlo, je povinen objasnit příčiny a okolnosti vzniku tohoto úrazu za účasti zaměstnance, pokud to zdravotní stav zaměstnance dovoluje, svědků a za účasti odborové organizace a zástupce pro oblast bezpečnosti a ochrany zdraví při práci a bez vážných důvodů neměnit stav na místě úrazu do doby objasnění příčin a okolností vzniku pracovního úrazu,
• o pracovním úrazu zaměstnance jiného zaměstnavatele je zaměstnavatel podle věty první povinen bez zbytečného odkladu uvědomit zaměstnavatele úrazem postiženého zaměstnance, umožnit mu účast na objasnění příčin a okolností vzniku pracovního úrazu a seznámit ho s výsledky tohoto objasnění.
• zaměstnavatel je povinen přijímat opatření proti opakování pracovních úrazů.

Při šetření pracovních úrazů je zapotřebí zjistit všechny faktory, které přispěly k jejich vzniku, a dále odhalit podmínky nebo činnosti, které je zapříčinili, a to vše s cílem předejít jejich opakování.

Šetření pracovních úrazů může být dobrým nástrojem pro vyhledávání rizik v organizaci, které byly dříve přehlédnuty nebo nástroje pro jejich kontrolu nebyly dostatečné. Samozřejmě u tohoto reaktivního přístupu předcházelo poškození zdraví zaměstnance, takže dominantním způsobem v řízení rizik musí být a stále zůstává proaktivní přístup, tzn. prevence.

Snižování počtu pracovních úrazů tak docílíme správnou identifikací nebezpečí, důsledným posouzením rizika a přijetím adekvátního opatření. Na základě identifikace nebezpečí pak můžeme následně stanovit bezpečný postup prací.

Systematické vyhledávání rizik

V odst. 3 § 102 zákona č. 262/2006 Sb., zákoníku práce, ve znění pozdějších předpisů, se mimo jiné uvádí, že:

• zaměstnavatel je povinen soustavně vyhledávat nebezpečné činitele a procesy pracovního prostředí a pracovních podmínek, zjišťovat jejich příčiny a zdroje,
• na základě tohoto zjištění vyhledávat a hodnotit rizika a přijímat opaření k jejich odstranění a provádět taková opatření, aby v důsledku příznivějších pracovních podmínek a úrovně rozhodujících faktorů práce dosud zařazené podle zvláštního právního předpisu jako rizikové mohly být zařazeny do kategorie nižší,
• k tomu je zaměstnavatel povinen pravidelně kontrolovat úroveň bezpečnosti a ochrany zdraví při práci, zejména stav výrobních a pracovních prostředků a vybavení pracovišť a úroveň rizikových faktorů pracovních podmínek, a dodržovat metody a způsob zjištění a hodnocení rizikových faktorů podle zvláštního právního předpisu.

Systematická kontrola

V odst. 2 § 103 zákona č. 262/2006 Sb., zákoníku práce, ve znění pozdějších předpisů, se mimo jiné uvádí, že:

• zaměstnavatel je povinen zajistit zaměstnancům školení o právních a ostatních předpisech k zajištění bezpečnosti a ochrany zdraví při práci, které doplňují jejich odborné předpoklady a požadavky pro výkon práce, které se týkají jimi vykonávané práce a vztahující se k rizikům, s nimiž může zaměstnanec přijít do styku na pracovišti, na kterém je práce vykonávána, a soustavně vyžadovat a kontrolovat jejich dodržování.

Organizace práce

V odst. 1 § 102 zákona č. 262/2006 Sb., zákoníku práce, ve znění pozdějších předpisů, se mimo jiné uvádí, že:

• Zaměstnavatel je povinen vytvářet bezpečné a zdraví neohrožující pracovní prostředí a pracovní podmínky vhodnou organizací bezpečnosti a ochrany zdraví při práci a přijímáním opatření k předcházení rizikům.

V odst. 1 § 5 zákona č. 309/2006 Sb., kterým se upravují další požadavky bezpečnosti a ochrany zdraví při práci v pracovněprávních vztazích a o zajištění bezpečnosti a ochrany zdraví při činnosti nebo poskytování služeb mimo pracovněprávní vztahy, ve znění pozdějších předpisů, se mimo jiné uvádí, že:

• zaměstnavatel je povinen organizovat práci a stanovit pracovní postupy tak, aby byly dodržovány zásady bezpečného chování na pracovišti.

Nebezpečné chování na pracovišti:

• nedodržování pravidel stanovených zaměstnavatelem,
• provádění zakázaných činností a prací,
• práce v nebezpečné poloze,
• nepoužívání osobních ochranných pracovních prostředků,
• používání vadných nebo poškozených zařízení,
• vyřazování bezpečnostních prvků z provozu,
• nezajištění bezpečných podmínek výkonu práce,
• používání zařízení bez dostatečného školení.

Bezpečné pracoviště:

• kladný postoj zaměstnance k otázkám bezpečnosti a ochraně zdraví při práci,
• bezpečné chování (např. úklid pracoviště je chování, které odráží postoj),
• bezpečné podmínky na pracovišti,
• komunikace se zaměstnanci,
• poučení se z předešlých úrazů.

Odchylky od bezpečného způsobu práce:

• není stanoven postup,
• zaměstnanec nezná stanovený postup,
• zaměstnanec zná stanovený postup, ale nedodržuje tento postup,
• zaměstnanec „riskuje“,
• zaměstnanec si upravil stanovený postup.

Příčiny:

• v systému řízení, nedostatku kontroly,
• v prostředí (osvětlení, hluk, atd.)
• v zařízení a její údržbě,
• v lidském chování.

Postup v případě pracovního úrazu:

• sběr informací (hovořit se zaměstnanci, určit k čemu došlo),
• analýza informací (chronologicky sepsat běh událostí vedoucích k incidentu),
• stanovit příčinu (identifikovat všechny spolupůsobící faktory),
• určit opatření (zaměřit se na prevenci a zamezit opakování)
• zkontrolovat, zda jsou opatření implementovány a efektivní.

Nebezpečné jednání tvoří odhadem tak 90 % porušení stanoveného postupu. Nebezpečné podmínky přibližně jen 10 %.

Skoronehody a jejich postavení v systému řízení rizik

Skoronehody:

• dojde k pádu předmětu z lešení, které mine zaměstnance pracujícího pod tímto lešením,
• paleta, která je poškozena a při jejím používání by tak mohlo dojít k úrazu,
• pád materiálu z dopravního prostředku, zapříčiněný nevhodným zajištěním.

Systém hlášení skoronehod může být definován jako administrativní nástroj ke snížení pravděpodobnosti vzniku mimořádné události na pracovišti. Organizace tak v rámci zajištění bezpečného způsobu provádění prací můžou zavést tento systém hlášení skoronehod.

Systém hlášení a vyšetřování skoronehod umožní organizaci identifikovat a následně eliminovat příslušná rizika na pracovišti dříve, než by mohlo dojít k poškození zdraví zaměstnance.

Důležité: Zavedení systému hlášení skoronehod v organizaci je nástrojem ke zlepšení systémového řízení bezpečnosti a ochrany zdraví při práci v organizaci.

Cílem systému hlášení skoronehod je:

• identifikovat rizika na pracovišti a předejít tak případným pracovním úrazům,
• zapojit každého zaměstnance do řešení otázek bezpečnosti a ochrany zdraví při práci,
• zvýšit povědomí zaměstnanců v otázkách bezpečnosti a ochrany zdraví při práci.

Postup v systému hlášení skoronehod:

• stanovení postupu (jednoduchý systém hlášení a následné reakce, a dále snadný přístup k těmto dokumentům je klíčem k úspěchu),
• identifikace skoronehod (zaměstnanec musí jednoznačně rozpoznat událost, která je považována za skoronehodu, tj. musí být jasná definice, co to v rámci organizace přesně znamená),
• stanovení priorit (je-li identifikována skoronehoda, musí se následně určit její důležitost),
• musí být jednoznačně stanovena zodpovědnost za řešení nahlášené skoronehody (včasná reakce může podpořit zájem zaměstnanců o účast na systému),
• vtažení zaměstnanců do šetření skoronehod a jejich zpětná vazba přispěje k provedení přesné analýzy a přijetí adekvátních opatření proti jejich opakování,
• identifikování příčiny,
• určení způsobu řešení,
• komunikace se zaměstnanci,
• kontrola funkčnosti navržených opatření.

Školení zaměstnanců:

• systému skoronehod,
• co to vlastně jsou skoronehody,
• proč jsou tak důležité a jak nám můžou pomoci v prevenci,
• jaké jsou úlohy jednotlivých aktérů,
• jak jsou řízeny a kým,
• seznámení s procesem skoronehod,
• jak je hlásit,
• jak stanovovat jejich priority,
• kde lze nalézt příslušný formulář (snadno dostupný a jednoduchý k vyplnění).

Nesmí zůstat pouze u identifikace skoronehody, ale následně musí být co nejdříve přijato řešení. Organizace pak může očekávat jak snížení počtu úrazů, tak zlepšení kvality a produktivity.

Zaměstnanci můžou odmítat hlásit skoronehody z důvodu:

• postihu,
• pohledu jako „potížista“,
• znepokojení, že může pro zaměstnance vyústit ve více práce,
• neadekvátní reakce („stejně se s tím nic neudělá“),
• lhostejnosti.

V systému hlášení skoronehod by měl být zaveden bonitní způsob ocenění (jako jsou poukazy, věcné ceny, atd.). V některých případech je vhodný i anonymní systém hlášení. Vhodné nastavení podpoří zájem zaměstnanců o účast na systému hlášení skoronehod.

Na základě skoronehody je vhodné provést cílenou kontrolu v celé organizaci a znovu přiměřeně proškolit všechny zaměstnance.

[1]

3. Poučení se z incidentů, neboli systém LFI

Cílem všech organizací je prevence a snižování počtu incidentů. V některých případech, dochází k opakování incidentů z důvodu, že se organizace z předchozích incidentů adekvátně nepoučila. Neschopnost rozpoznat a poučit se z předchozích incidentů má většinou za následek ještě závažnější incidenty. Poučení se z incidentů, neboli LFI (Learning From Incidents), je jednou z mnoha činností v oblasti řízení bezpečnosti v organizaci.

LFI je definován jako „proces, jehož prostřednictvím se zaměstnanci a organizace jako celek snaží pochopit jakékoli negativní bezpečnostní události, ke kterým došlo, aby se předešlo podobným budoucím událostem“. Na základě tohoto „pochopení“ by mělo následně dojít ke změnám v chování nebo procesů v organizaci. Nejdůležitějším prvkem je pochopení procesu LFI a toho, jak se organizace mohou poučit z vlastních a externích nežádoucích událostí.

Abychom pochopili, proč se organizace neučí z předchozích incidentů, je třeba zvážit následující faktory:

• kvalita šetření incidentů (není-li incident správně vyšetřen, pak ani poučení se nebude adekvátní),
• nehlášení incidentů (v organizaci nejsou hlášeny incidenty, často z důvodu případného postihu, a to jak ze strany kontrolního orgánu nebo vrcholového vedení organizace),
• pozitivní kultura bezpečnosti a systém LFI (otevřená komunikace, posílení postavení zaměstnanců a spolupráce),
• úloha vedení organizace (pro zajištění funkčnosti systému hrají významnou roli všichni vedoucí),
• sdílení znalostí není učení (pouhé distribuování zpráv o šetření incidentů není učením),
• neporozumění záznamům o incidentech (pochopení kontextu incidentu),
• způsob prezentace a nedostatek požadovaných zdrojů (záleží kdo a jak prezentuje a na přidělení potřebných zdrojů),
• právní otázky v procesu LFI (záleží na míře složitosti právních předpisů v oblasti hlášení incidentů),
• role aktivátorů učení (spolupráce organizací s orgány státní správy),
• provádění a hodnocení nápravných opatření (pochopení příčin incidentu a konzultace).

Kvalita vyšetřování incidentů

Šetření incidentů je nejznámější částí procesu LFI. Provádění šetření incidentů poskytne hlubší pochopení souvisejících rizik v pracovních činnostech organizace. Většina šetření incidentů v této fázi selže, protože se organizace nedostane dále než k bezprostřední příčině.

V záznamech o šetření incidentů chybí požadované podrobnosti, včetně lidských a organizačních faktorů, což prvotně vede k identifikaci neúčinných nápravných opatření a následně i ke snižování účinnosti procesů LFI.

Vyžadování odborných znalostí osob, které se na šetření podílí, je kritické, protože poskytují vstupy do další fáze procesu LFI. Vzhledem k tomu, že většina zpráv o šetření incidentů má určitou míru nejistoty ohledně skutečných příčin incidentů, je pro zajištění přijatelnosti jejich zjištění zásadní integrita a důvěryhodnost osob, které šetření provádí. Zlepšení kvality šetření incidentů ve většině organizací bude vyžadovat významné změny v jejich kultuře.

Většina organizací používá řadu nástrojů pro šetření incidentů. Příkladem může být nástroj známý jako „Fish-bone“. Pokud nástroje pro šetření incidentů nejsou implementovány správně nebo osoby nejsou řádně vyškoleny, je ohrožena správnost fungování procesu LFI.

Analýza kořenových příčin (RCA – Root cause analysis)

Analýza kořenových příčin se zaměřuje na následující aspekty:

• bezprostřední příčiny,
• základní příčiny, a
• kořenovou příčinu.

V analýze kořenových příčin při hodnocení příčin se často postupuje od původně zřejmých fyzických příčin k příčinám souvisejícím s člověkem a nakonec až k základnímu managementu nebo základním příčinám.

Analýza kořenových příčin je systémová technika, která se zaměřuje na hledání skutečné příčiny problému a zabýváním se s ním, raději než zabývání se jeho faktory. Analýza kořenových příčin je tak systematický proces pro identifikaci kořenových příčin problémů nebo událostí.

Otázky a odpovědi:

• proč zaměstnanec nepoužíval ochranu zraku?, protože mu nevyhovoval a zaměstnanec měl pocit, že mu snižuje schopnost provést daný úkol,
• proč mu neseděl?, jelikož organizace poskytuje pouze jednu velikost a neprovádí ověření vhodnosti u každého jednotlivého zaměstnance,
• proč organizace neposkytuje více než jednu velikost?, protože bylo rozhodnuto, že je to příliš drahé.

Analýza kořenových příčin se aplikuje například na následující oblasti použití:

• k vyšetřování nehod a k bezpečnosti a ochraně zdraví při práci,
• v technologických systémech vztahujících se k bezporuchovosti a údržbě,
• v oblasti řízení kvality pro průmyslovou výrobu,
• v managementu změn, managementu rizik a analýze systémů.

Je otázkou, jak provést analýzu kořenových příčin. Odpověď je, že je zapotřebí se stále dokola ptát „proč“ se problém objevil a dále pokračovat v dotazování „proč“, až se dostaneme k základnímu procesnímu elementu, který selhal (kořenové příčině). Hledání kořenové příčiny se používá jako efektivního nástroje k řízení bezpečnosti a ochrany zdraví na pracovištích.

Analýzu kořenových příčin můžeme například využít v rámci šetření pracovních úrazů a poškození zdraví, skoronehod a při problémech s údržbou. Při šetření příčin všeobecně platí neobviňovat a netrestat. Uvědomme si, že počáteční reakce je většinou symptom, ne kořenová příčina problému.

Symptomy, které se často mylně považují za kořenové příčiny:

• selhání zařízení,
• lidská chyba,
• nedodržování stanoveného postupu.

Máme tak na výběr zda budeme spoléhat na „symptomový přístup“ nebo „kořenový přístup“.

Symptomový přístup:

• chyby jsou často výsledkem neopatrnosti zaměstnanců,
• musíme školit a motivovat zaměstnance k větší opatrnosti,
• nemáme dostatek času nebo zdrojů k nalezení kořenu problému.

Kořenový přístup:

• chyby jsou výsledkem nedostatků v systému, lidé jsou pouze jednou z částí procesu,
• musíme nalézt proč, k tomu dochází a zavést odolná opatření proti jejich opakování,
• je zapotřebí problém vyřešit, jelikož se nám to může v budoucnosti vymstít.

K nalezení kořenové příčiny se musíme podívat na celý systém a hledat možnosti jeho zlepšení, s cílem nalezení procesu snadnějšího a jednoduššího k pochopení jednotlivcem. Co se často zprvu jeví jako lidský problém, je mnohdy systémovým problémem.

Kořenové příčiny spojené se systémem bezpečnosti a ochrany zdraví:

• selhání procesů nebo programů,
• selhání systému nebo organizace,
• špatně napsané postupy,
• nedostatek vnitřních kontrol,
• neadekvátní školení.

Proces analýzy kořenových příčin:

• identifikujte problém,
• definujte problém,
• porozumějte problému,
• identifikujte kořenové příčiny,
• přijměte nápravná opatření,
• monitorujte systém.

Jednotlivé kroky analýzy kořenových příčin:

• 1. krok (sběr dat) – bez porozumění události nemohou být identifikovány kořenové a příčinné faktory,
• 2. krok (provedení analýzy) – využití například metody 5 x proč (5 Why) nebo techniky pro zobrazení a následné analyzování příčin a následků (diagram rybí kosti),
• 3. krok (identifikace kořenových příčin),
• 4. krok (nápravná opatření a jejich implementace) – kroky k eliminování příčiny identifikovaného problému k zabránění jeho opětovného opakování.

Identifikace kořenových příčin:

• nalezení kořenových příčin podporuje „brainstorming“,
• nehledá se viník a nejsou špatné odpovědi,
• motivování k nalezení mnohonásobných kořenových příčin,
• nalezení nejpravděpodobnější kořenové příčiny.

„Nepřijatelné“ kořenové příčiny:

• lidská chyba,
• omyl,
• rozptýlení.

„Nepřijatelná“ nápravná opatření:

• upomínání zaměstnanců,
• přeškolení,
• instruování k zvýšené opatrnosti.

Možná nápravná opatření pro uvedený příklad:

• vyčištění tlačítek,
• přemístění tlačítek,
• monitorování toho, že nápravná opatření jsou účinná.

Klíčem k úspěchu je:

• proaktivní přístup,
• zlepšení postupů a učinění systému více efektivním,
• komunikování nových postupů prostřednictvím adekvátního školení,
• vyhodnocení nových postupů prostřednictvím interních auditů.

Provedení šetření kořenových příčin se provádí po úrazech a skoronehodách, kdy se snažíme nalézt „opravitelné“ chyby selhání systému. Provedením analýzy kořenových příčin snížíme pravděpodobnost opakování úrazu. Při šetření úrazu stanovíme faktory, které přispěly k jeho vzniku. Analýza kořenových příčin umožní zaměstnavateli odhalit systémové příčiny úrazu, než jen pouze jeho bezprostřední příčiny. Odstraněním pouze bezprostřední příčiny úrazu neeliminujeme samotnou podstatu problému. Kvalitně provedená analýza identifikuje všechny kořenové příčiny, jelikož se většinou jedná o soubor příčin.

K stanovení, zda se jedná o systémovou chybu je zapotřebí znát odpovědi na následující otázky:

• Proč byl olej na podlaze?
• Došlo ke změnám v podmínkách, procesech nebo pracovním prostředí?
• Co je zdrojem oleje?
• Jaké činnosti byly prováděny, když došlo k úniku oleje?
• Proč olej zůstal na podlaze?
• Proč nebyl olej odstraněn?
• Jak dlouho byl olej na podlaze?
• Bylo znečištění podlahy ohlášeno?

V uvedeném případě může analýza kořenových příčin odhalit, že důvodem znečištěné podlahy je nedostatečně zavedený program kontroly a údržby, který by zabránil nebo detekoval únik oleje. Šetření, které se zaměří pouze na bezprostřední příčinu úrazu, nezabrání jeho opakování v budoucnosti, protože účinným nástrojem je nastavení dostatečného a funkčního systému k prevenci, identifikování a odstranění úniků oleje.

K odhalení kořenových příčin úrazů je důležité zvážit všechna existující „co“, „proč“ a „jak“.

K silným stránkám analýzy kořenových příčin patří:

• zapojení odborníků pracujících v týmovém prostředí,
• strukturovaná analýza,
• zohlednění všech pravděpodobných hypotéz,
• dokumentace výsledků,
• potřeba vytvořit závěrečná doporučení.

K omezením analýzy kořenových příčin patří, že:

• požadovaní odborníci nebudou k dispozici,
• kritický důkaz může být zničen při poruše nebo odstraněn během úklidu,
• týmu nebude umožněno disponovat dostatkem času nebo zdrojů potřebných k celkovému ohodnocení situace,
• nebude možné přiměřeně implementovat doporučení.

Analýza kořenových příčin (RCA) je popsána v normě ČSN EN 62740.

Nehlášení incidentů v organizacích

Vedení organizací spoléhá na systém hlášení incidentů, aby zjistilo nedostatky v systému řízení BOZP. Je zřejmé, že v organizaci, ve které nejsou incidenty hlášeny, je proces učení nefunkční a nevedl by k významnému zlepšení. V organizaci s efektivním systémem LFI se počet hlášených incidentů může v počáteční fázi zvýšit, ale závažnost hlášených incidentů se v průběhu časového období sníží. Strach z obviňování a přesvědčení, že v reakci na nahlášené incidenty se nebude nic dělat, jsou hlavními překážkami při hlášení incidentů v organizacích. I pobídkové systémy, které odměňují za nepřítomnost incidentů, mohou působit jako faktory přispívající k nedostatečnému hlášení incidentů, jako je výkonnostní bonus spojený s mírou bezpečnostních incidentů při práci, např. 1000 dní bez incidentu. Kromě toho hraje zásadní roli také postup hlášení a šetření, kdy zaměstnanci nenahlásili některé incidenty kvůli příliš složitým systémům hlášení.

Pozitivní kultura bezpečnosti a proces LFI

Zavedení kultury učení znamená podporu vůle všech zúčastněných stran poučit se z přenositelných znalostí nalezených ve zprávách o incidentech. Zavedené systémy řízení bezpečnosti a pozitivní kultura bezpečnosti mají přímý vztah k robustnosti systémů učení incidentů v jakékoli organizaci. Například pokud organizace nemá řádné řízení procesu změn, navrhované nápravné kroky po incidentu mohou vést k dalším nepředvídaným problémům. Stejně jako LFI je proces řízený člověkem, špatná kultura bezpečnosti v organizacích také vede k méně hlášeným incidentům, špatným zprávám o incidentu, menšímu sdílení znalostí, neefektivním postupům a následně neúčinnému procesu učení. Z tohoto důvodu by měli být všichni zaměstnanci zapojeni do iniciativ LFI a měli by mít příležitost ovlivnit procesy učení.

Existuje významný vztah mezi kulturou bezpečnosti a kulturou učení. Otevřená komunikace, posílení postavení zaměstnanců a spolupráce jsou typickými běžnými tématy, která existují v kultuře učení a bezpečnosti. Například v pozitivní kultuře bezpečnosti je zásadní, aby manažeři a vedoucí pracovníci podporovali otevřenou komunikaci. Zaměstnanci by měli být schopni otevřeně diskutovat o svých problémech s manažery v pozitivní kultuře učení, což vyžaduje transparentnost pomocí otevřených dialogů.

Úloha vedení organizace

Vedení je základem efektivního vzdělávacího prostředí. Vůdci by měli povzbuzovat otevřené ohlašování incidentů, přičemž by měli ostatní přesvědčovat, aby čerpali ze svého vlastního školení a aplikovali je na svou každodenní práci.

Naopak slabí vůdci by mohli bránit učení, například špatně reagovat na zprávy a usilovat o rozdělení viny.

Určité chování vedení může zlepšit postupy vyšetřování incidentů a zlepšit proces LFI. Například žádost o strukturované vyšetřování incidentů pro identifikaci přímých a kořenových příčin incidentů a přidělení dostatečných zdrojů a času na vyšetřování incidentů jsou typická chování vedení, která zlepšují jak postupy, tak procesy.

Sdílení znalostí není učení

Některé organizace pouze distribuují „bezpečnostní upozornění“ na incidenty do jiných útvarů, a očekávají, že implementace LFI bude probíhat bez dalších následných opatření. Navíc ne všechny organizace mají zájem sdílet své incidenty s externími stranami. Existuje značná variabilita míry otevřenosti a ochoty sdílet informace o nehodách a incidentech mezi společnostmi v různých průmyslových odvětvích. V případě sdílení se většina technických problémů zveřejňuje, ale hlavní příčiny se nezmiňují, čímž se omezují příležitosti k učení.

Neporozumění záznamům o incidentech

Ani jednotlivci, ani organizace se nemohou efektivně učit bez reflexe a smyslu celé situace. K tomu, aby zaměstnanci mohli na svém pracovišti použít poskytnuté informace o incidentu, musí pochopit kontext incidentu. Sdělování získaných zkušeností by mohlo být dosaženo různými metodami, jako jsou dialogy mezi zaměstnanci nebo ve strukturované podobě, jako je workshop vedený odborníky nebo přímými manažery.

Každá metoda má své výhody a nevýhody. Nedostatečné porozumění přenášeným informacím je považováno za jeden z hlavních problémů v procesu „poučení se“ z incidentů.

Některé organizace mají tendenci ilustrovat složité incidenty svým zaměstnancům zjednodušeným způsobem. Zaměstnanci organizace přitom nerozumí skutečným příčinám incidentů. Zaměstnanci tak ignorují upozornění na incident kvůli špatné prezentaci zúčastněných stran nebo nepřidělení potřebného času na zpětnou vazbu. Většina zaměstnanců dává přednost použití vizuálních pomůcek, jako jsou animace nebo videoklipy, aby lépe pochopili, co se stalo a co by se dalo udělat, aby se takové události v budoucnu zabránilo.

Důvěryhodnost přednášejícího je kritická, protože většina lidí dává přednost předávání znalostí osobou, která byla přímo do incidentu zapojena, než od někoho, kdo nebyl přímo zapojen.

Způsob prezentace a nedostatek požadovaných zdrojů

Většina zaměstnanců dává přednost prezentaci, kterou bude provádět vrcholové vedení/vedoucí představitelé strukturovaným způsobem (formální učení). Vzdělávací přístup k nehodě, která vedla ke katastrofálnímu selhání, jako je katastrofa v Černobylu, vyžaduje odlišný přístup, než incident, který zahrnuje jedinou osobu.

Nedostatek požadovaných zdrojů, jako je přidělování času, peněz a lidí ve všech fázích procesu LFI, je významným faktorem přispívajícím k selhání organizací v učení. Nelze se poučit z incidentů efektivně bez přidělení požadovaných zdrojů. Nedostatek kompetentních vyšetřovatelů incidentů, nedostatečné lidské zdroje pro provádění nápravných opatření a následných opatření, nedostatečné přidělování požadovaného času a finančních prostředků na úpravy procesu nebo jiná požadovaná nápravná opatření, by vedlo organizace k tomu, že se dostatečně nepoučí z proběhlých nežádoucích událostí.

Právní otázky v procesu LFI

Právní aspekty incidentů se pro proces LFI stávají restriktivnějšími, což způsobuje zjevnou překážku pro vhodnou komunikaci incidentů se zúčastněnými stranami a má nepříznivé účinky na procesy učení. Právní otázky také způsobují značné zpoždění v šíření informací.

Role aktivátorů učení

Dobré vztahy mezi organizacemi a externími stranami (vnitrostátní orgány) jsou zásadní pro zlepšení procesů učení. Například veřejné šetření po katastrofě v Piper Alpha mělo cenné body pro učení u organizací působících v průmyslových odvětvích s vysokým rizikem.

Provádění a hodnocení nápravných opatření

Hlavní problémy vznikají při provádění a hodnocení nápravných opatření, v případě, že nápravná opatření nebyla provedena nebo nebyla měřena účinnost implementovaných opatření, což v konečném důsledku způsobuje neúčinnost procesu LFI. Kromě toho ve většině organizací probíhá fáze vyšetřování a doporučení současně. Tímto způsobem existuje tendence rozhodnout o opatřeních rychle, bez pochopení příčin incidentu, což může také vést k jednoduchým a nenákladným řešením závažnějších kořenových příčin.

Fáze doporučení je kritická. Je zapotřebí, aby byla tato doporučení s příslušnými liniovými manažery konzultována. Neúčinnost nápravných opatření může být způsobena různými důvody. Realizované akce jsou často neúčinné z důvodu nedostatku zdrojů (peníze, čas, lidé).

[2] až [8]

4. Závěr

Tak jako hodnocení rizik, musí být vždy prováděno pro konkrétní pracoviště, tak organizace přijímají opatření proti opakování pracovních úrazů, která odpovídají jejich podmínkám. Jedním z těchto opatření proti opakování pracovních úrazů může být systém LFI, Learning From Incidents.

Někdo by mohl říci, že „Alle Theorie ist grau, und nur der Wald und die Erfahrung sind grün.“ „Všechna teorie je šedá, a jen les a zkušenost jsou zelené.“ (Friedrich Wilhelm Leopold Pfeil), ale mějme na paměti, že „There is nothing as practical as a good theory.“ „Nic není tak praktické, jako dobrá teorie.“ (Kurt Lewin)

Použitá literatura

[1] ČSN ISO 45001:2018 Systémy managementu bezpečnosti a ochrany zdraví při práci – Požadavky s návodem k použití.

[2] Learning from incidents, Why do organisations fail to learn from incidents?, By Shahram Vatanparast, 1. 6. 2017, Dostupné z: https://www.hsmemagazine.com/article/learning-from-incidents.

[3] Learning from incidents and accidents, Linda Drupsteen and Jakko van Kampen, Netherlands Organisation for Applied Scientific Research, Dostupné z: https://oshwiki.eu/wiki/Learning_from_incidents_and_accidents.

[4] Learning from incidents, Energy Institute, September 2015, Dostupné z: https://publishing.energyinst.org/__data/assets/pdf_file/0003/557058/HSE184-Learning-from-incidents-sample-pages.pdf.

[5] Sharing Lessons Learned from Incidents, Oil Companies International Marine Forum, 2018, Dostupné z: https://www.ocimf.org/media/112088/Sharing-Lessons-Learned-from-Incidents.pdf.

[6] Barriers to learning from incidents and accident, ESReDa, 2015, Dostupné z: https://www.esreda.org/wp-content/uploads/2016/03/ESReDA-barriers-learning-accidents-1.pdf.

[7] Learning how to learn from accidents, Royal Society for the Prevention of Accidents, 2015, Dostupné z: https://www.rospa.com/rospaweb/docs/advice-services/occupational-safety/noshc/learning-how-to-learn-from-accidents.pdf.

[8] The Importance of Root Cause Analysis During Incident Investigation, FactSheet, OSHA - Occupational Safety and Health Administration, DOC FS-3895 10/2016.