Zabraňte haváriím, poučte se z chyb jiných

1. Úvod

Dynamický rozvoj společností přináší sebou nejenom zvyšování kvality života, ale i negativní stránky, jako je například riziko vzniku havárií ve spojitosti s nakládáním s nebezpečnými chemickými látkami a směsmi. Jelikož selhání lidského faktoru je častou příčinou pracovních úrazů a rovněž i havárií, organizace, na jejichž pracovištích je pravděpodobný vznik havárie, musí věnovat zvláštní pozornost lidskému činiteli, a to zvláště při činnostech, které výrazně ovlivňují bezpečnost práce. V některých případech se však organizace více zabývají „hardwarem“ (zařízením), než osobami obsluhující tato zařízení.

V článku jsou uvedené příklady havárií ve spojitosti s lidským faktorem, a to konkrétně jeho vztahu k odborné způsobilosti, hodnocení rizik, pracovním postupům, havarijní připravenosti, rizikům pří údržbě, kultuře bezpečnosti práce, komunikaci, systému varování, únavě a organizačním změnám. Poučení z jednotlivých selhání můžou využít všechny organizace, a to v rámci hodnocení rizik a přijímání opatření k jejich eliminaci nebo minimalizaci.

2. Právní rámec prevence závažných havárií

Zákon č. 224/2015 Sb., o prevenci závažných havárií způsobených vybranými nebezpečnými látkami nebo chemickými směsmi ... (zákon o prevenci závažných havárií)

• stanoví systém prevence závažných havárií pro objekty a zařízení, s cílem snížit pravděpodobnost vzniku a omezit následky případných závažných havárií
• implementace směrnice EP a Rady 2012/18/EU (SEVESO III)
• účinnost 1. října 2015
• ruší zákon č. 59/2006 Sb.

Vyhlášky MŽP

• vyhláška č. 227/2015 Sb., o náležitostech bezpečnostní dokumentace a rozsahu informací poskytovaných zpracovateli posudku
• vyhláška č. 228/2015 Sb., o rozsahu zpracování informace veřejnosti, hlášení o vzniku závažné havárie a konečné zprávy o vzniku a dopadech závažné havárie
• vyhláška č. 229/2015 Sb., o způsobu zpracování návrhu ročního plánu kontrol a náležitostech obsahu informace o výsledku kontroly a zprávy o kontrole

Vyhláška MPO

• vyhláška č. 225/2015 Sb., o stanovení rozsahu bezpečnostních opatření fyzické ochrany objektu zařazeného do skupiny A nebo skupiny B

Vyhláška MV

• vyhláška č. 226/2015 Sb., o zásadách pro vymezení zóny havarijního plánování a postupu při jejím vymezení a o náležitostech obsahu vnějšího havarijního plánu a jeho struktuře

Metodické pokyny

• Metodický pokyn pro zařazení objektu podle zákona č. 224/2015 Sb., MŽP 2016
• Metodika přístupu k analýze rizik a hodnocení rizik průmyslových havárií pro posouzení rizik v rámci prevence závažných havárií, Certifikovaná metodika, VÚBP, v.v.i. 2015
• Metodický postup harmonizace a optimalizace bezpečnostních přístupů při skladování zemního plynu v podzemních zásobnících: postup při zpracování a struktura vnitřního havarijního plánu pro provozy podzemních zásobníků plynu, Certifikovaná metodika, WATRAD, s.r.o. 2016

3. Člověk v pracovním procesu

Člověk v pracovním procesu je stále nezastupitelný a i přes pokračující automatizaci procesů je lidská síla jejich důležitou součástí. Samozřejmě člověk je tvor chybující a tato skutečnost musí být brána v úvahu při hodnocení rizik a jejich řízení.

Lidskou výkonnost ovlivňují tři hlavní faktory:

• práce (dobře navržená, odpovídající síle a limitům jednotlivců nebo týmu, kteří ji provádějí; přizpůsobení práce člověku zahrnuje pracoviště, prostředí, nářadí, zařízení, systém řízení a komunikace),
• jednotlivec (výběr jednotlivce odpovídající potřebám práce; přizpůsobení člověka práci – fyzické vlastnosti a odborná způsobilost, tj. příslušné dovednosti a zkušenosti),
• organizace (vedení převezme zodpovědnost za všechny aspekty práce, vypracuje a udržuje funkční systém řízení BOZP a podporuje kulturu BOZP svým závazkem a konzultováním zaměstnanců o klíčových rozhodnutích organizace).

Příčiny opožděných následků:

• špatně navržené zařízení,
• neefektivní školení,
• neadekvátní dohled,
• neefektivní komunikace,
• nedostatečné zdroje – lidé, zařízení,
• nejistoty v rolích a odpovědnostech.

Hodnocení rizik:

• prostřednictvím hodnocení rizik identifikujte kritické činnosti nebo činnosti vystavující zaměstnance nebezpečím,
• zajistěte, že rozumíte, jak se daný úkol provádí a prostředí, v kterém jsou práce vykonávány (podívejte se podrobněji na činnosti a hovořte se zaměstnanci),
• zapojte zaměstnance při hodnocení rizik a identifikování příslušných opatření,
• osoby provádějící hodnocení rizik musí znát, k čemu může dojít a faktory, které je činí více nebo méně častými,
• stanovte příslušná opatření, které zabrání nebo sníží pravděpodobnost lidské chyby,
• zkontrolujte, že opatření jsou funkční,
• pravidelně aktualizujte hodnocení rizik z důvodu neustálého zlepšování.

Havárie poukazuje na to, že kdykoliv zaměstnanci otáčejí ventily, používají tlačítka nebo klávesnice, které jsou špatně navrženy, můžou udělat chybu.

Podrobnější informace o havárii naleznete na následujících stránkách: http://www.hse.gov.uk/comah/eureport/car2001a.htm

Prevence rizik – lidský činitel:

• vybíráte zaměstnance a dodavatele, kteří mají příslušné dovednosti a schopnosti pro danou činnost?
• je práce zaměstnanců podnětná a různorodá, bez jejich zbytečného přetěžování (podle možností dané práce a při dodržení souladu s legislativou)?
• organizujete práci v týmech, pokud je to možné?
• staráte se o pracovní prostředí (zátěž teplem a chladem),
• udržujete hladinu hluku umožňující komunikaci a koncentraci,
• poskytujete odpovídající osvětlení,
• dodržujete stanovenou pracovní dobu, přestávky,
• mají zaměstnanci dostatečný pracovní prostor, ne příliš stísněný nebo uzavřený,
• vydáváte písemné pokyny a ostatní dokumenty, které jsou jednoduché a přehledné,
• vyhýbáte se zahlcování zaměstnanců velkým množstvím zbytečných informací a nedáváte rozporné informace,
• poskytujete příslušné nářadí a zařízení odpovídající práci,
• neprovádíte práci nedůvodně pod časovým tlakem,
• minimalizujete přerušení práce a neměníte stále priority,
• zajišťujete, že klíčové informace jsou předávány mezi jednotlivými směnami,
• provádíte řádný dohled nad důležitými činnostmi nebo nad méně zkušenými týmy,
• máte k dispozici havarijní plány pro případ mimořádné události,
• podporujete dobrou pracovní kulturu a pozitivní vztahy mezi zaměstnanci,
• neměníte stále organizaci, jednotlivé zodpovědnosti nebo linii vedení.

[1]

Odborná způsobilost

Je důležité, aby zaměstnanci vykonávající úkony, které mohou ovlivnit BOZP, byly způsobilé na základě odpovídajícího vzdělání, výcviku nebo zkušeností.

Na základě šetření havárie bylo doporučeno zlepšit školení obsluhy v rizicích spojených s látkou, zvláště s nebezpečím rozkladu při zahřívání látky.

Podrobnější informace o havárii naleznete na následujících stránkách: https://emars.jrc.ec.europa.eu/fileadmin/eMARS_Site/PhpPages/ViewAccident/ViewAccidentPublic. php?accident_code=387

Při zvažování potřebné odborné způsobilosti musíme vzít v úvahu předvídatelné provozní činnosti včetně méně častých, jako jsou údržba nebo mimořádné události. Školení a hodnocení odborné způsobilosti musí odpovídat závažnosti nebezpečí při prováděné činnosti, tj. pro zajištění kritických činností, musí být systém robustnější. Rovněž výcvik musí být sestavený na základě hodnocení rizik. Školení musí být validováno, tj. zda splnilo to, co bylo od něho očekáváno, hodnoceno, tj. zda byl zvolen správný způsob školení pro potřeby organizace a zaznamenáváno.

Způsobilost vychází z hodnocení rizik. Identifikujte tak nebezpečí, například pro určitý nebezpečný materiál, stanovte spojené kritické úkoly, tj. nalezněte abnormální nebo havarijní situace a zajistěte kompetentní zaměstnance (lidi, kteří mají dovednosti, zkušenosti a znalosti k tomu, aby udělali svoji práci řádně a bezpečně za všech pracovních podmínek).

Prevence rizik – odborná způsobilost:

• znát všechna nebezpečí, která jsou spojená s každým úkolem (běžná činnost, údržba a havarijní situace),
• vytvořit postup pro výběr vhodných zaměstnanců nebo subdodavatelů pro tyto úkoly,
• vědět, jaký typ osoby, je potřebný pro určitý úkol,
• schopnost identifikovat jakékoliv mezery v lidských dovednostech, znalostech a zkušenostech,
• znát nejlepší způsob poskytnutí dovedností a znalostí, které zaměstnanci potřebují (školení a výcvik),
• přístup k nejlepším školícím zdrojům (místnosti, lektoři, zařízení),
• školení snadno dostupné pro zaměstnance,
• používání aktuálních pracovních instrukcí při školení,
• neustálé zlepšování způsobilosti vedení a zaměstnanců,
• vyhodnocení funkčnosti školení,
• znovu vyškolte zaměstnance, pokud to potřebují,
• udržujte záznamy tak, že víte jaké školení nebo zkušenosti každá osoba má a jaké školení potřebuje následně zajistit,
• změňte výběr, školení a hodnocení systému, je-li nefunkční.

[2]

Zaměstnanci a riziko

Nebezpečí je něco, co může způsobit poškození zdraví, jako je například chemikálie, elektrický proud, práce ve výšce, atd. Riziko je pravděpodobnost, že někdo by mohl být tímto nebezpečím zraněn.

Mnozí zodpovědní vedoucí zaměstnanci mohou považovat pravděpodobnost vzniku mimořádné události u jejich organizace za nereálnou a proběhlé havárie za nerelevantní. Podíváme-li se však na příčiny havárií, můžeme vidět, že se stále objevují stejné příčiny a pokud u organizace může dojít k havárii, tak nesmíme toto riziko podceňovat.

Jelikož se stále objevují stejné příčiny vzniku havárií, je možné, že není dost děláno ke sdílení informací a poučení se z chyb jiných. Každá organizace tak může využít informace o proběhlých haváriích pro zlepšení svého systému a snížení pravděpodobnosti vzniku nežádoucí události.

Následující kořenové příčiny již byly zodpovědné za mnoho nehod:

• analýza nebezpečí procesu a jejich revize byly neadekvátní,
• obsluha používala nevhodné nebo špatně navržené zařízení,
• identifikace podmínek procesu byla nedostačující,
• vedení nereagovalo na včasné příznaky varující před problémy.

Jedním z obvyklých a užitečných metod rozhodnutí o kořenových příčinách je ptát se: „PROČ?“ Zeptejte se několikrát PROČ (proč k tomu došlo?), aby jste se dostali k případným systémovým příčinám události.

V některých případech se organizace příliš zaměřují na jejich současné řízení rizik, konkrétně na nízké následky vysoce častých událostí, jako jsou například jednotlivé drobné zranění způsobené zakopnutím. Více úsilí by mělo být vynaloženo pro události s nižší frekvencí, ale s katastrofickými následky, jako je únik velkého množství nebezpečných látek, které jsou většinou podporovány systémovými chybami a způsobeny lidskou chybou.

K prevenci nebo snížení možnosti lidského selhání musíme znát, jaká můžou být tato selhání a co je způsobuje. Šetření má společný cíl, tj. nalézt, co může vést ke ztrátě kontroly nad nebezpečím. Nezapomínejme, že některá rozhodnutí můžou mít fatální následky v budoucnosti.

4 základní typy lidského selhání (důležité znát, neboť vyžadují různou prevenci):

• přehlédnutí (jednoduchá často vykonávaná fyzická činnost se nezdaří, například chcete zmáčknout tlačítko A, ale zmáčknete B, přičemž B je pod A – řešením je lepší umístění ovládacích prvků),
• selhání (pozornosti nebo paměti, například někdo zazvoní a vy přeskočíte důležité kroky v procesu – poskytněte jednoduchý seznam činností s možností potvrzení provedení daného kroku),
• špatné pochopení (neporozumění, jak něco pracuje nebo chyba diagnózy nebo plánování; všimnete si vytékající kapaliny z ventilu, u kterého jste si mysleli, že je uzavřený, chcete to dát do normálu, avšak nemáte správnou informaci nebo zkušenost, diagnóza je špatná, tj. myslíte si, že ventil byl chybně otevřen, tak ho zavřete, což způsobí přetečení nádrže, údržba však otevřela tento ventil úmyslně, jelikož pracovali na zařízení, samozřejmě byla jejich chyba, že o tom neinformovali, vaše řešení však způsobilo, že nebezpečná látka se dostala na jejich pracoviště – zajistěte systém předávání informací a lepší informovanost zaměstnanců),
• porušení (úmyslné nedodržení pravidel a postupů; například opravujete čerpadlo a dostanete špatné těsnění, trvalo by však dlouho dostat jiné, tak jej nainstalujete a zkontrolujete čerpadlo na těsnost, zkouška dopadne dobře, avšak po nějaké době dojde k poruše zařízení, protože těsnění nebylo původně navrženo pro tento typ čerpadla – školení a dohled).

Prevence rizik – zaměstnanci a riziko:

• k dispozici proces hodnocení rizik,
• hodnocení provedli zkušení zaměstnanci,
• identifikování všech nebezpečí a rizik pro každou činnost,
• vědět, která část činnosti je riziková, kde chyba by mohla snížit kontrolu nad nebezpečím,
• znát přesně, jak je pravděpodobné, že činnost by mohla probíhat špatně a způsobit havárii,
• vědět, že jsme zavedli účinné bariéry, které snižují riziko, že nebezpečí způsobí poškození na úroveň tak minimální, jak je rozumně dosažitelné,
• systematicky a řádně šetřit všechny nehody a skoronehody, jasně identifikovat jejich příčiny,
• užívat model šetření nehod, který odděluje příčiny lidské chyby na skryté a okamžité,
• mít dobrý systém umožňující hlášení,
• poskytnout řešení po nehodě, které každý akceptuje a které je účinné,
• zkušení vyšetřovatelé a postupy s kontrolními seznamy,
• použít informace ze systému šetření nehod k aktualizaci hodnocení rizik.

Kořenové příčiny podporují základní příčiny. Například chyby v systému řízení umožní provádět neadekvátní školení. Podporující příčiny nemusí vést k nehodě, mohou podporovat výskyt nehod nebo zvyšovat jejich závažnost.

[3]

Pracovní postupy

Postup je sled kroků, které musíme dodržet k provedení dané činnosti, obvykle je v písemné formě, ale může být i na obrazovce nebo může mít podobu schémat, obrázků, kontrolních seznamů, a to z důvodu lepšího pochopení.

Zpráva z úrazu identifikovala mezi jinými selháními neadekvátní způsob řízení procesů. Dále práce byla prováděna improvizovaně namísto dodržení stanovených postupů a rovněž byl zjištěn nedostatečný dohled nad způsobem provádění práce a nedostatek kultury.

V rámci šetření vyplynula potřeba zlepšení řízení a školení a provedení kontroly, zda se v procesu nevyskytují další kritické parametry, které by měly být analyzovány k zajištění bezpečnosti a minimalizování rizika.

Podrobnější informace o havárii naleznete na následujících stránkách: https://emars.jrc.ec.europa.eu/fileadmin/eMARS_Site/PhpPages/ViewAccident/ViewAccidentPublic. php?accident_code=662

Prevence rizik – pracovní postupy:

• vždy snadné nalézt, když jsou potřebné (pro řízení provozu, údržby a mimořádné události, jsou zcela aktuální v logickém pořadí, velice snadné k čtení a jasné, protože používají slova, kterým lidé rozumějí, používají diagramy, obrázky a kontrolní seznamy k vysvětlení jednotlivých kroků),
• jsou přesné (popisují, jak vlastně děláme tu práci),
• vždy zdůrazňují kroky a úkoly, kde musíte být obzvlášť opatrní,
• pomocné v popisu všech položek speciálního zařízení, které potřebujete pro danou práci,
• vždy v dobrém stavu (čisté, nepoškozené, úplné),
• používané ke školení zaměstnanců,
• změny snadné k provedení, jestliže se způsob provádění práce změní,
• jsou vytvořeny pro určitý důvod, ne jako reakce na poslední nehodu,
• zcela konzistentní s ostatními informacemi (verbálními instrukcemi vedoucích),
• podporovány dalšími pomůckami (například „kontrolní listy do kapsy“).

[4]

Havarijní připravenost a reakce

Organizace, které chtějí být připraveny na případné mimořádné události, musí již ve fázi plánování posoudit, k jakým událostem může na jejich pracovištích dojít a jaký bude způsob reakce na takovéto události a samozřejmě se z této události poučit a přijmout taková opatření, která zabrání jejímu opakování.

Je tedy nutné vytvořit postupy pro identifikování možnosti vzniku havarijních situací a reagování na takovéto havarijní situace. Samozřejmostí je pravidelné přezkušování těchto postupů.

Organizace by měla mít k dispozici potřebné zdroje, jako je optimálně navržené pracoviště, zařízení a zaměstnance vyškolené k likvidaci a ke snížení materiálních a lidských ztrát.

Obsluha mohla zastavit dodávku amoniaku pouze místním vypnutím čerpadla, k čemuž bylo zapotřebí použití plynotěsných obleků. K dispozici byly pouze dva plynotěsné obleky a ty byly okamžitě použity k vyhledání a záchraně zaměstnanců.

Amoniak se dostal do řídicí místnosti, obsluha spustila alarm a začala vypínat zařízení. Obsluha následně opustila místnost za použití únikového dýchacího přístroje.

Dva zaměstnanci zemřeli okamžitě, 5 dalších osob bylo zraněno a 3 000 osob na pracovišti a 50 000 v okolí bylo exponováno amoniaku. Vnitřní havarijní plán byl aktivován do několika minut od spuštění alarmu. Bylo zjištěno, že chybí dva zaměstnanci. Bylo rozhodnuto použít ty dva plynotěsné obleky k jejich nalezení a záchraně, raději než k zastavení úniku.

Vnější havarijní plán byl aktivován do 5 minut od počátku úniku. Obyvatelé byli varováni prostřednictvím místního rádia, ale bylo příliš pozdě pro některé místní školy, rodiče a děti, které byly exponovány amoniakem při cestě domů.

Havárie dokládá potřebu dalšího ochranného oděvu, lepší komunikaci nebo způsob varování (například sirénu) k upozornění místních obyvatel a plynotěsné umístění spuštění signalizace a odstavení zařízení.

Na základě havárie společnost nainstalovala automatické dálkově ovládané uzavírací ventily dodávky amoniaku pro rychlé a bez potřeby použití osobních ochranných pracovních prostředků odstavení zařízení.

Podrobnější informace o havárii naleznete na následujících stránkách: https://emars.jrc.ec.europa.eu/fileadmin/eMARS_Site/PhpPages/ViewAccident/ViewAccidentPublic. php?accident_code=457

Kritické oblasti:

• nedostatek adekvátního školení a odborné způsobilosti,
• špatně promyšlené a navržené postupy,
• nedostatečné porozumění úloze jednotlivých zaměstnanců při reakci, vedoucí k nerealistickým očekáváním jejich schopností.

Prevence rizik – havarijní připravenost a reakce:

• identifikujte mimořádné události, které jsou nejvíce pravděpodobné nebo jsou nepravděpodobné, ale mohly by způsobit hodně škod,
• zaveďte vhodný systém varování pro informování o tom, že máte problém,
• vzdálené vypínání, tak aby nikdo nemusel chodit do nebezpečné oblasti k izolování zařízení,
• zálohování pro případ poškození zařízení,
• alarm dostatečně hlasitý, zřetelný a jasný, tak abychom jsme si ho všimli za každých podmínek,
• poskytněte specifické zařízení (ochranné oděvy, vysílačky) pro typy událostí, které by mohly nastat,
• napište jednoznačné postupy pro každý typ události,
• ověřte postupy a výkonnost v cvičeních,
• změňte zařízení nebo provádění činností na základě zkušeností získaných při cvičeních,
• jasné instrukce o úlohách a organizování postupu v případě mimořádné události,
• plány v případech, když někdo z týmu chybí.

[5]

Rizika spojená s údržbou zařízení

Lidské chyby a porušení v údržbě mají stejné kořenové příčiny, jako u jiných činností. Nicméně při údržbě, chyba způsobená lidskou činností, nemusí mít žádný efekt po několik měsíců a pak náhle způsobí neočekávané selhání zařízení.

Podrobnější informace o havárii naleznete na následujících stránkách: https://emars.jrc.ec.europa.eu/fileadmin/eMARS_Site/PhpPages/ViewAccident/ViewAccidentPublic. php?accident_code=286

Prevence rizik – rizika spojená s údržbou zařízení:

• znalost rizik při údržbě (údržba může vést k závažným haváriím),
• přijata opatření, která snižují pravděpodobnost nehody na minimum (nepravděpodobné),
• dostatečné fyzické bariéry a kryty,
• administrativní (povolení, postupy, kontrolní listy),
• řízení kontrol (dohled a kontrola činností),
• vysoce kompetentní týmy,
• dobře navržené úkoly údržby (bez tlaku, odpovídající podmínky),
• údržba založena na hodnocení rizik,
• dobrá komunikace během a při předávání směn,
• zvláštní pozornost věnována dočasným nebo nezkušeným zaměstnancům a dodavatelům,
• kontrola provádění činností,
• nepodceňování včasných příznaků (dlouhý čas oprav, zpětná vazba – zaměstnanci upozorňují na problémy),
• šetření skoronehody a nehody k poučení se z chyb a k zlepšení systému.

[6]

Kultura BOZP

V některých organizacích je konstatováno, že jejich programy zahrnují každou úroveň v organizaci a že udržují kulturu BOZP, která snižuje počet úrazů zaměstnanců a zlepšuje způsob řízení rizik. Skutečnost je však mnohdy jiná, kultura je velmi špatná, nepodporující bezpečné jednání a trpící nebezpečné chování a následně obviňující zaměstnance, když se něco stane. Z důvodu strachu se tak zaměstnanci nezapojují do otázek související s bezpečností práce. Důvodem je nízká důvěra ve vedení a špatný způsob komunikace.

Organizace především snižují počet nehod zlepšením hardware (efektivnější kryty, bezpečnější zařízení), než zlepšením výkonnosti zaměstnanců (výběr a školení, motivační prvky) a až na posledním místě změnou způsobu řízení (například zavedením systému řízení).

Prevence rizik – kultura BOZP:

• vedení pravidelně navštěvuje pracoviště a hovoří se zaměstnanci o BOZP záležitostech,
• organizace poskytuje pravidelné a jasné informace o stavu BOZP,
• zaměstnanci můžou přijít s námětem ke zlepšení, přičemž vedení tyto náměty bere vážně a sdělí zaměstnancům další postup (zpětná vazba),
• bezpečnost je pro vedení prioritou (ne pouze formálně), zaměstnanci můžou přerušit práci, která ohrožuje je nebo ostatní na zdraví,
• organizace šetří všechny nehody a skoronehody a na jejich základě přijímá opatření, zaměstnanci informováni,
• organizace neustále sleduje vývoj praktik a nástrojů v oblasti BOZP,
• k zajištění bezpečného zařízení a školení má organizace dostatečné zdroje,
• organizace zahrnuje každého do rozhodnutí, která ovlivňují jejich bezpečnost, zaměstnanci jsou pravidelně dotazováni,
• zřídka, někdo porušuje nebo nebezpečně riskuje,
• zaměstnanci můžou otevřeně hovořit o bezpečnosti, organizace nenachází jednoduše koho vinit,
• morálka je všeobecně vysoká.

[7]

Komunikace

Komunikaci můžeme rozdělit na interní komunikaci, komunikaci s dodavateli a ostatními návštěvníky a komunikaci s externími zainteresovanými stranami. Nastavení parametrů a způsobu komunikace u organizací s potenciálem vzniku závažné havárie je klíčová, a to z důvodu prevence vzniku havárie a rovněž i ke snížení jejich případných následků.

Vedoucí následující směny v rámci provozní údržby zařízení vydal příkaz k odpojení potrubí vedoucí z nádrže. Předpokládá se, že směs amoniaku se vzduchem v nádrži byla zapálena prováděným broušením. Došlo k výbuchu nádrže, přičemž vrchní část nádrže byla vystřelena do výše 60 metrů. Došlo k značným materiálním škodám, naštěstí nikdo nebyl zraněn.

Podrobnější informace o havárii naleznete na následujících stránkách: https://emars.jrc.ec.europa.eu/fileadmin/eMARS_Site/PhpPages/ViewAccident/ViewAccidentPublic.php?accident_code=611

Prevence rizik – komunikace:

• vedení hovoří o bezpečnosti práce přímo se zaměstnanci,
• používané informační letáky, zpravodaje a prezentace jsou jasné a snadné k pochopení,
• práce jsou prováděny v klidu, dostatečný čas na komunikaci,
• komunikační prostředky jsou kvalitní a spolehlivé (vysílačky),
• ústní komunikace není ovlivňována hlukem na pracovišti,
• zaveden systém potvrzení obdržení a porozumění kritické informaci,
• při předávání směn je dostatek času, příchozí a odchozí směna si osobně předává kvalitně zpracované zápisy,
• nastaven systém komunikace v průběhu neobvyklých situací a mimořádných událostí,
• rozdílné skupiny, jako jsou například výroba a údržba, zaměstnanci a dodavatelé navzájem dobře komunikují.

[8]

Systém varování

Systémy varování jsou důležitým bezpečnostním prvkem, v případech odchýlení se od běžných provozních podmínek. „Alarmy“ tak upozorňují obsluhu na odchylky od nastavených limitů a o abnormálních událostech, které vyžadují okamžitou reakci nebo hodnocení. Alarmy jsou zásadní pro zajištění bezpečnosti práce, přičemž musí být vhodně navrženy a správně používány. U alarmů musí být zajištěno, že jejich signalizace je zřetelná na všech příslušných pracovištích.

Prevence rizik – systém varování:

• systém nesignalizuje v případě rutinních podmínek, pouze když je nějaký problém,
• varování dobře umístěno a zřetelné,
• není více alarmů v jeden okamžik,
• znalost postupů v případě alarmu.
• informace uvedené na alarmu jsou jasné.

[9]

Únava

Unavený zaměstnanec má pomalejší reakce a je více náchylný k chybám. Únava může vést k chybám obsluhy nebo porušením, které často bývají kořenovou příčinnou havárií. Nezapomínejte tedy na možnost zvýšené úrazovosti a chyb v posledních třech hodinách směny, když se rozhodujete nařídit provádění prací mající vliv na bezpečnost a ochranu zdraví zaměstnanců.

Prevence rizik – únava:

• pracovní doba není příliš dlouhá,
• dostatek odpočinku mezi směnami,
• zaměstnanci nemají příliš nočních směn za sebou,
• vedení vyjednává o přesčasech,
• vedení vychází vstříc individuálním potřebám,
• zaměstnanci neprovádějí kritické práce ke konci směn nebo po 3 hodině noční,
• prostředí nezpůsobuje ospalost (příliš horko, změna v úrovni hluku),
• nehody, u kterých je příčinou únava, jsou podrobně šetřeny.

Co může způsobit únava:

• problémy s koncentrací a přijímáním jasných rozhodnutí,
• výpadky pozornosti nebo paměti,
• pomalejší reakce,
• častější chybování,
• málo motivace nebo zájmu o práci,
• podrážděnost.

[10]

Organizační změny

K organizačním změnám převážně dochází z finančních, než bezpečnostních důvodů. Typickým příkladem organizačních změn je snížení počtu zaměstnanců, reorganizace útvarů a týmů nebo zavedení flexibilní práce.

Jedním ze zjištění při šetření této události bylo, že organizační změny nebyly revidovány vedením, a to především jejich dopad na bezpečnost zaměstnanců. Při organizačních změnách byly zaměstnancům přiděleny další odpovědnosti v oblasti bezpečnosti práce, přičemž jim bylo poskytnuto jen omezené školení. Zaměstnanci vnímali, že organizační změny mají negativní vliv na morálku a výkonnost BOZP.

Podrobnější informace o havárii naleznete v publikaci: HSE Human Factors Briefing Note No. 11, Organisational Change, published by the Health and Safety Executive

Organizace v případě provedení změn, jako je například změna struktury, způsob provozování, údržby zařízení, atd., musí provést řádné posouzení následků pro jejich provoz.

Snížení počtu zaměstnanců mimo jiné vede k:

• ztrátě dovedností a znalostí,
• přetěžování zbylého personálu,
• odstraňování prvků eliminující nebo minimalizující nebezpečí,
• zvýšenému využívání krátkodobých dodavatelů,
• používání formálního systému, neodpovídajícího změněným podmínkám,
• snížení morálky a kultury zaměstnanců.

Preventivní opatření – organizační změny:

• informujte zaměstnance o připravovaných a probíhajících změnách,
• vysvětlete důvod a přínos těchto změn,
• zapojte zaměstnance, poslouchejte jejich návrhy a obavy,
• komunikujte se zaměstnanci v průběhu provádění změn,
• porozumějte rizikům souvisejících se změnou,
• přijměte veškeré kroky k minimalizaci rizika,
• zvažte potenciál pro přetížení v nově nastavené organizaci,
• posuďte možné ztráty dovedností a zkušeností,
• zajistěte školení potřebné pro zaměstnance s novou úlohou,
• neustále kontrolujte úspěšnost provedených změn,
• umějte si poradit s náhlou a neočekávanou změnou (například náhlá ztráta klíčových zaměstnanců),
• poučte se z chyb, tak aby následující změna byla bezproblémová,
• monitorujte účinky změn (zjistěte názory, pozorujte změny v chování, morálky).

[11]

Lidský činitel v prevenci závažných havárií

V prevenci závažných havárií se musíme důsledně zabývat lidským činitelem, který hraje důležitou roli pro předcházení případným závažným haváriím a při zmírňování jejich následků.

Kontrola zařízení může být považována za kritickou činnost a její selhání může vést k závažné havárii. Typickým příkladem jsou havárie, které byly způsobeny korozí potrubí nebo jiných součástí zařízení, kdy nebyl zaveden adekvátní postup kontroly zařízení. V rámci prováděných kontrol je lidský činitel důležitou součástí při zajištění spolehlivosti zařízení.

Prevence rizik – lidský činitel:

• kritické činnosti (identifikovány činnosti, které jsou-li provedeny nesprávně, můžou vést k haváriím; následně provedeno jejich hodnocení a přijetí opatření, které tato rizika snižují na minimum),
• havarijní připravenost (reakce na mimořádné události jsou procvičovány),
• pracovní postupy (vytvořeny instrukce pro provádění kritických operací nebo údržby, postupy jsou jednoznačné a aktuální),
• způsobilost zaměstnanců (zaměstnanci řádně vybíráni a školeni, hodnocena jejich kompetence a zkušenost pro práci, kterou vykonávají),
• pořízení nového zařízení (řádně navrženo, konstruováno a instalováno),
• nehody a skoronehody (na základě šetření přijímána opatření proti jejich opakování, nedostatky v souvislosti s lidským činitelem zdůrazňovány a opravovány).

[12]

4. Systém hlášení závažných havárií (EMARS – Major Accident Reporting System)

Systém hlášení závažných havárií (MARS a později přejmenovaný EMARS) byl poprvé zaveden podle EU směrnice Seveso 82/501/EHS v roce 1982. Účelem EMARS je usnadnit výměnu zkušeností získaných z nehod a skoronehod s přítomností nebezpečných látek s cílem zlepšit prevenci nehod a zmírnění možných následků. Nahlášení události do EMARS je povinné pro členské státy EU, u zařízení spadajících pod Seveso směrnici a splňuje-li událost kritéria pro "závažné havárie", tak jak jsou definovány v příloze VI směrnice Seveso III (2012/18/EU). Pro OECD a UNECE země mimo EU je podávání zpráv o nehodách do databáze EMARS dobrovolné.

Další informace naleznete na následujících stránkách: https://emars.jrc.ec.europa.eu/

5. Havárie v České republice

V roce 2015 došlo k šesti závažným haváriím:

• zahoření u společnosti zpracující tuhé pohonné hmoty,
• únik 1 kg plynné fáze chloru, během čerpání ze železniční cisterny do stacionárního zásobníku,
• výbuch a následný požár na ethylenové jednotce,
• zahoření bezdýmného prachu na rampě skladu výbušnin,
• výbuch střelného prachu bez následného požáru,
• exploze v areálu lihovaru, při čistících pracích na koloně (načerpání kyseliny dusičné do nádrže se zbytkem lihu).

[13]

6. Závěr

K závažným haváriím docházelo v minulosti a pravděpodobně i bude docházet v budoucnosti. Tak jako je problematické hovořit o dosažení nulové úrazovosti, tak je asi nereálné deklarovat, že k havárii v žádném případě nedojde. Nicméně můžeme učinit veškeré kroky k tomu, abychom se této nulové úrazovosti maximálně přiblížili nebo přijali taková opatření, která pravděpodobnost vzniku havárie snižují na minimum, a v případě, že přece k ní dojde, tak jsou její negativní následky co možná nejnižší.

K výše uvedenému cíli snad přispěje i tento článek, jehož účelem je na základě již proběhlých havárií upozornit na rizika s nimi spojenými a poučit se tak z chyb jiných („lessons learned“).

Použitá literatura

[1] HSE Human Factors Briefing Note No. 1, Introducing Human Factors, published by the Health and Safety Executive

[2] HSE Human Factors Briefing Note No. 2, Competence, published by the Health and Safety Executive

[3] HSE Human Factors Briefing Note No. 3, Humans and Risk, published by the Health and Safety Executive

[4] HSE Human Factors Briefing Note No. 4, Procedures, published by the Health and Safety Executive

[5] HSE Human Factors Briefing Note No. 5, Emergency Response, published by the Health and Safety Executive

[6] HSE Human Factors Briefing Note No. 6, Maintenance Error, published by the Health and Safety Executive

[7] HSE Human Factors Briefing Note No. 7, Safety Culture, published by the Health and Safety Executive

[8] HSE Human Factors Briefing Note No. 8, Safety-Critical Communications, published by the Health and Safety Executive

[9] HSE Human Factors Briefing Note No. 9, Alarm Handling, published by the Health and Safety Executive

[10] HSE Human Factors Briefing Note No. 10, Fatigue, published by the Health and Safety Executive

[11] HSE Human Factors Briefing Note No. 11, Organisational Change, published by the Health and Safety Executive

[12] HSE Human Factors Briefing Note No. 12, Human Factors in the MAPP, published by the Health and Safety Executive

[13] Souhrnná zpráva o kontrolách provedených v roce 2015, dostupná na stránkách http://www.mzp.cz/cz/vyrocni_zpravy_ceske_inspekce