postupy zdravotní pojišťovny

Žádný subjekt, a tedy ani zaměstnavatel, si nemůže činit nároky na neomylnost, neboť chybu udělá čas od času každý, oblast zdravotního pojištění v tomto nevyjímaje. V následujícím textu se zaměříme na nejčastější chyby, kterých se zaměstnavatelé dopouštějí ve zdravotním pojištění včetně postupu při jejich řešení.

Pojistné placené zaměstnavateli za zaměstnance představuje v příjmech zdravotních pojišťoven zásadní položku, nicméně – zcela v souladu s právní úpravou zdravotního pojištění – nalezneme situace, kdy zaměstnavatelé za zaměstnance za rozhodné období kalendářního měsíce žádné pojistné neodvedou.

V tomto příspěvku se zaměříme na řešení situací, kdy pojištěnec v roce 2021 začne, resp. ukončí výkon samostatné výdělečné činnosti, přesněji řečeno, když se stane nebo přestane být ve zdravotním pojištění osobou samostatně výdělečně činnou (OSVČ).

Pokud plátci pojistného provádějí povinné úhrady ve prospěch příslušné zdravotní pojišťovny včas a ve správné výši, pak tato nemá důvod podnikat žádná opatření. Naopak, svým způsobem si tohoto přístupu plátce váží, neboť naplňování příjmové stránky je jedním z jejích nejdůležitějších úkolů. Ovšem čas od času se někteří plátci dostanou (třeba i ne vlastní vinou) do prodlení s úhradami pojistného nebo záloh na pojistné a v takových situacích již zdravotní pojišťovny nemohou nečinně vyčkávat, nýbrž jejich zákonnou povinností je plátcům vyměřit a následně po nich (v případě nezaplacení) vymáhat jak dlužné pojistné, tak penále.

Jednou z důležitých povinností zdravotních pojišťoven je průběžně analyzovat platební morálku plátců pojistného, kterými jsou zaměstnavatelé, osoby samostatně výdělečně činné a osoby bez zdanitelných příjmů. Tato činnost zdravotních pojišťoven je důležitá zejména proto, aby byl zajištěn pravidelný přísun prostředků do systému veřejného zdravotního pojištění.

Být ze zákona zdravotně pojištěn neznamená pouze čerpat (zcela nebo částečně hrazenou) zdravotní péči, ale právní úprava zdravotního pojištění ukládá různé povinnosti, které musí plnit pojištěnec, ať už jako fyzická osoba, zaměstnanec nebo osoba samostatně výdělečně činná.

Složitost problematiky zdravotního pojištění umožňuje vznik různých situací, jejichž řešení vyžaduje po zaměstnavateli zvýšenou pozornost, neboť musí být v souladu s aktuálně platnou právní úpravou, nechce-li se zaměstnavatel dostat „do křížku“ se zdravotní pojišťovnou. Na základě poznatků z praxe se v následujícím textu zaměřím na analýzu některých specifických případů, se kterými se mohou zaměstnavatelé v praxi setkat.

Občan s trvalým pobytem na území České republiky je ze zákona povinně účasten v českém systému veřejného zdravotního pojištění a na základě této skutečnosti je také držitelem průkazu pojištěnce (Evropského průkazu zdravotního pojištění - EPZP, mezinárodní zkratka EHIC - European Health Insurance Card). Tento průkaz mu vystavuje jeho česká zdravotní pojišťovna. Na základě tohoto průkazu má pak český pojištěnec nárok na konkrétně definovaný rozsah hrazené péče, jak je dále uvedeno.

Jednou ze změn, ke kterým ve zdravotním pojištění s účinností od data 1. ledna 2020 dochází, je zvýšení vyměřovacího základu u osob, za které platí pojistné stát.

Na našeho zaměstnance byla uvalena vazba v cizině (mimo EU). Tuto skutečnost máme (e-mailem) potvrzenu od českého zastupitelského úřadu v této zemi. Po dobu vazby je plátcem pojistného stát. Jak máme postupovat ve vztahu k příslušné zdravotní pojišťovně?

Každá osoba s trvalým pobytem na území České republiky musí mít ve zdravotním pojištění zajištěn svůj pojistný vztah neboli musí být u své zdravotní pojišťovny zařazena alespoň v jedné z možných kategorií.

Nedílnou součástí naplňování příjmové stránky systému veřejného zdravotního pojištění je i permanentní kontrolní činnost zdravotních pojišťoven zaměřená na všechny plátce, tedy zaměstnavatele, osoby samostatně výdělečně činné i osoby bez zdanitelných příjmů.

Pokud zaměstnavatel nebo fyzická osoba jako podnikatel či osoba bez zdanitelných příjmů neplatí pojistné (zálohy na pojistné u OSVČ) včas a ve správné výši, vzniká dluh na pojistném se souvisejícím penále, jehož výše činí 0,05 % z dlužné částky za každý den prodlení.

Financování veřejného zdravotního pojištění je primárně založeno na principu solidarity, kdy plátci pojistného (zaměstnavatelé, osoby samostatně výdělečně činné, osoby bez zdanitelných příjmů a stát) přispívají pravidelnými platbami do příjmové stránky tohoto systému.

Základním úkolem zdravotních pojišťoven je především zajistit od plátců dostatek zdrojů do systému veřejného zdravotního pojištění na úhradu smluvními poskytovateli poskytnutých a vykázaných hrazených služeb. Za tímto účelem disponují zdravotní pojišťovny příslušnými mechanismy, kterými jsou především možnost výkonu kontrolní, vyměřovací a v součinnosti s jinými institucemi a subjekty i vymáhací činnosti, povinné uplatňování nároků na dlužné pojistné a penále, ukládání pokut za porušení zákonných povinností, stanovování pravděpodobné výše pojistného apod.

Nejlepší je dluhy (nejen ve zdravotním pojištění) nevytvářet. Pokud se plátce i přes veškerou snahu dostane do situace, kdy mu vznikne u zdravotní pojišťovny nějaký dluh, případně více dluhů, je potřebné situaci řešit. Řádné placení pojistného, případně příslušenství a pokut, je jednou ze základních povinností každého plátce a zdravotní pojišťovny si (mnohdy až úzkostlivě, avšak zcela oprávněně) hlídají, aby obdržely každou platbu, na kterou mají ze zákona nárok.