Rizika při poranění zdravotnických pracovníků

Úvod

Pracovníci ve zdravotnictví jsou vystaveni působení řady rizikových faktorů, zejména biologickým činitelům. Mezi významné biologické činitele lze zařadit viry jako původce infekcí přenosných krví. V souvislosti s rizikem poranění ostrými kontaminovanými předměty se zvyšuje význam parenterálně přenosných infekcí. Zdravotnický personál může být při poranění v běžné praxi ohrožen virovou hepatitidou typu B (dále jen „VHB“), virovou hepatitidou typu C (dále jen „VHC“) a infekcí vyvolanou virem lidského imunodeficitu HIV/AIDS (dále jen „HIV/AIDS“).

Riziko infekce

Nejvyšší riziko infekce přestavuje parenterální cesta přenosu spojená s bodným poraněním, píchnutím nebo říznutím o ostré předměty kontaminované biologickým materiálem, zejména krví. Nejrizikovější je rána způsobená píchnutím použitou jehlou. Riziko infekce ovlivňuje množství přenesené infikované krve a časový faktor; zvyšuje se s tloušťkou jehly a s dobou, která uplynula od potřísnění jehly krví. Vliv má odolnost virů na zevní prostředí. Viry infekčních hepatitid jsou velmi odolné, viry HIV/AIDS infekce jsou mnohem citlivější. Důležitou roli představuje množství a virulence virů v kontaminovaném biologickém materiálu.

Riziko poranění

Riziko poranění ostrým předmětem závisí na druhu vykonávané práce. Nejvíce rizikovou skupinou jsou zdravotní sestry, vysoká míra ohrožení je u lékařů a dále u ošetřovatelek, zaměstnanců záchranné zdravotní služby a pracovníků laboratoří. Z ostatních profesí se jedná o pracovníky úklidu. Do ohrožené skupiny patří také studenti vykonávající praxi při přípravě pro práci ve zdravotnických zařízeních. K poranění nejčastěji dochází v souvislosti s chybami při práci s ostrými pomůckami, při nedodržení standardních pracovních doporučení a postupů, před znehodnocením ostrého předmětu a při manipulaci se samotným ostrým odpadem.

Prevence poranění

Zaměstnavatel je povinen vytvářet bezpečné a zdraví neohrožující pracovní prostředí a pracovní podmínky vhodnou organizací bezpečnosti a ochrany zdraví při práci a přijímáním opatření k předcházení rizikům. Prevencí rizik se rozumí všechna opatření vyplývající z právních a ostatních předpisů k zajištění bezpečnosti a ochrany zdraví při práci a z opatření zaměstnavatele, která mají za cíl předcházet rizikům, odstraňovat je nebo minimalizovat působení neodstranitelných rizik. Mezi opatření, která riziko poranění ostrými předměty významně snižují, zejména patří: vyloučení používání těch předmětů, které nejsou nezbytně nutné, zavedení bezpečných postupů při používání a likvidaci ostrých zdravotnických prostředků a pomůcek, bezpečné ukládání ostrého odpadu do označených, pevnostěnných, nepropíchnutelných obalů, likvidace jednorázových stříkaček a jehel bez ručního oddělování, zákaz vracení krytů na použité jehly, zlepšení kontroly nad odpadem, používání osobních ochranných pracovních prostředků (dále jen OOPP) v rozsahu, jaký určuje výkon a s ním spojené riziko. Při práci s krví nebo tělními tekutinami je povinností vždy použít jednorázové rukavice, dále dle charakteru práce plášť, masku a brýle. Povinnost zaměstnavatele zajistit očkování zdravotnického personálu proti VHB je stanovena vyhláškou č. 537/2006 Sb., o očkování proti infekčním nemocem, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „vyhláška č. 537/2006 Sb.“), podle které se provede zvláštní očkování proti VHB u všech osob pracujících na pracovištích s vyšším rizikem infekčních a u všech studujících na lékařských fakultách a zdravotnických školách a u dalších studujících, kteří se připravují na práci ve zdravotnictví nebo v sociálních službách. Do očkování nejsou zahrnuty osoby s prokazatelně prožitým onemocněním VHB a osoby, které mají titr protilátek anti HBs (proti HBsAg) přesahující 10 IU/l.

Vyšetření při poranění, postexpoziční profylaxe

V souladu se směrnicí č. 2010/32/EU, kterou se provádí Rámcová dohoda o prevenci poranění ostrými předměty v nemocnicích a dalších zdravotnických zařízeních (dále jen „směrnice č. 2010/32/EU“) je zaměstnavatel povinen učinit okamžité kroky k zajištění péče o zraněného zaměstnance včetně poskytnutí postexpoziční profylaxe a nezbytných zdravotních testů, pokud je to indikováno z lékařských důvodů, jakož i vhodného lékařského dohledu, vyšetřit příčiny a okolnosti případu a nehodu či mimořádnou událost zaznamenat.

Zákonnou povinnost vyšetřit osoby, které se poranily o použitou injekční jehlu a systém epidemiologické bdělosti VHB, VHC a nákaz vyvolaných virem lidského imunodeficitu (HIV/AIDS) stanoví vyhláška č. 473/2008 Sb., o systému epidemiologické bdělosti pro vybrané infekce, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „vyhláška č. 473/2008 Sb.“). Poskytovatelé zdravotních služeb jsou povinni při poranění pracovníka, které bylo exponováno krvi pacienta nebo došlo k závažné kontaminaci kůže a sliznic, zajistit u poraněné osoby provedení odběrů krve k laboratornímu vyšetření a jejich transport do vyšetřující laboratoře. Součástí vyšetření musí být zjištění subjektivních potíží a klinických příznaků, které mohou souviset s onemocněním virovou hepatitidou a laboratorní vyšetření aminotransferáz (ALT, AST). Rozsah vyšetření krve při poranění je uveden v tabulce č. 1. Vyšetřování markerů VHB u poraněné osoby se ukončí, pokud v prvním odběru titr protilátek anti HBs (proti HBsAg) je minimálně 10 IU/l. Sledování poraněné osoby se ukončí v případě, že u známého potenciálního zdroje je výsledku markerů HBsAg, anti HCV a anti HIV. V případě, že zdravotnický pracovník, který se poranil, nebyl proti VHB očkován, byl očkován neúplně nebo je u něho známa neschopnost tvorby anti HBs protilátek, podá se jedna dávka specifického hyperimunního globulinu proti VHB, a to v souladu se souhrnem údajů o přípravku. Povinností je událost zaznamenat do zdravotnické dokumentace poraněné osoby a poranění hlásit orgánu ochrany veřejného zdraví (dále jen „OOVZ“).

OOVZ zajišťuje provedení epidemiologického šetření při každém poranění ostrými předměty a rozhoduje o nařízení lékařského dohledu u poraněné osoby.

Hlášení poranění

V roce 2013 byla do českého právního řádu začleněna směrnice č. 2010/32/EU, kterou se provádí Rámcová dohoda o prevenci poranění ostrými předměty v nemocnicích a dalších zdravotnických zařízeních. Do zákona č. 258/2000 Sb. byl vložen § 75b Postup při poranění ostrým kontaminovaným předmětem nebo nástrojem. Z této novelizace vyplynula pro poskytovatele zdravotních služeb zákonná povinnost bezodkladně oznámit příslušnému OOVZ každé poranění zdravotnického nebo jiného odborného pracovníka, které vzniklo při manipulaci s ostrým kontaminovaným předmětem nebo nástrojem použitým k provádění zdravotních výkonů během poskytování zdravotní péče a v jehož důsledku by mohlo dojít k ohrožení zdraví.

Ke způsobu a rozsahu hlášení Ministerstvo zdravotnictví v souladu se směrnicí č. 2010/32/EU vydalo dne 6. 2. 2014 k postupu podle § 75b zákona č. 258/2000 Sb. a vyhlášky č. 473/2008 Sb. metodický návod, kterým se od ledna 2014 zavedl jednotný systém sběru a evidence dat o poraněních vzniklých v nemocnicích a v ostatních zdravotnických zařízeních v tomto rozsahu: identifikace osoby, datum a čas poranění, název a oddělení poskytovatele zdravotních služeb, pracovní zařazení poraněné osoby, popis mechanismu poranění (předmět, způsob, činnost). Registrace a sumarizace poranění se provádí na odděleních epidemiologie územních pracovišť krajských hygienických stanic (dále jen „KHS“). Prostřednictvím KHS se údaje za celé území kraje a kalendářní rok zasílají na Ministerstvo zdravotnictví – oddělení hygieny práce a pracovního lékařství k analýze za Českou republiku a pro hlášení příslušným evropským institucím.

Přehled poranění v Moravskoslezském kraji za rok 2014 a 2015

V souvislosti s poraněním ostrými kontaminovanými předměty bylo celkem v Moravskoslezském kraji (dále jen „MSK“) v roce 2014 nahlášeno 323 poranění, v roce 2015 to bylo 317 poranění.

Nejvyšší počet poranění byl v obou sledovaných letech nahlášen na oddělení epidemiologie v Ostravě; 118 (37 %) poranění v roce 2014, 138 (43 %) poranění v roce 2015. Nejnižší počet poranění byl nahlášen na protiepidemickém oddělení v Bruntále; 26 (8 %) poranění v roce 2014, 16 (5 %) poranění v roce 2015.

Počet poranění hlášených na protiepidemická oddělení je závislý na počtu a velikosti nemocnic a dalších zdravotnických zařízení ve spádových oblastech jednotlivých územních pracovišť. Rozdělení poranění v MSK podle územních pracovišť je v grafech č. 1 a č. 2.

Z hlediska vykonávané práce byly v obou letech nejrizikovější profesní skupinou zdravotní sestry; 182 (56 %) poranění v roce 2014, 177 (56 %) poranění v roce 2015 a lékaři; 60 (19 %) poranění v roce 2014, 56 (18 %) poranění v roce 2015. V profesi ošetřovatelka bylo nahlášeno 15 (5 %) poranění v roce 2014, 29 (9 %) poranění v roce 2015 a u pracovnic úklidu 14 (4 %) poranění v obou letech. Do rizikové skupiny lze zařadit zaměstnance záchranné zdravotní služby (dále jen „ZZS“) (mimo lékaře) a pracovníky laboratoří. Do skupiny „ostatní“ byla zařazena poranění u pracovníků technického personálu. Nezanedbatelnou rizikovou skupinu tvořili studenti při praktické výuce; 32 (10 %) poranění v roce 2014, 18 (6 %) poranění v roce 2015. Převážně se jednalo o žákyně středních zdravotnických škol a v menší míře o posluchače lékařských fakult. Rozdělení poranění v MSK podle pracovního zařazení je v grafech č. 3 a č. 4.

Z hlediska předmětu poranění bylo příčinou největšího počtu poranění bodnutí o kontaminované jehly při zdravotnických výkonech a při manipulaci s ostrým odpadem; 253 (78 %) poranění v roce 2014, 250 (79 %) poranění v roce 2015 a poranění způsobená operačními nástroji; 33 (10 %) poranění v roce 2014, 29 (9 %) poranění v roce 2015.

V roce 2014 bylo nahlášeno 21 (7 %) poranění o jehly inzulínových per, 18 (6 %) těchto poranění v roce 2015. Tato poranění vznikala především při opětovném nasazování ochranných krytů, což je povoleno vyhláškou č. 306/2012 Sb.

Do skupiny „ostatní ostré předměty“ byla zařazena poranění vzniklá v souvislosti s manipulací s kapilárami nebo nádobami obsahujícími krev nebo jiný biologický materiál, poranění žiletkou, mikrotomovým nožem, poranění o skleněné ampule a skleněné předměty (rok 2014 – 5 % poranění, rok 2015 – 6 % poranění). Rozdělení poranění v MSK podle předmětu poranění je v grafech č. 5 a č. 6.

Z hlediska rozdělení poranění podle oddělení byl v obou letech hlášen nejvyšší počet poranění na lůžkových odděleních; 138 (43 %) poranění v roce 2014, 163 (51 %) v roce 2015. Z oddělení intenzivní péče ARO a JIP bylo nahlášeno 64 (20 %) poranění v roce 2014 a 45 (14 %) poranění v roce 2015, z operačních sálů 43 (13 %) poranění v roce 2014 a 30 (9 %) poranění v roce 2015, z ambulancí 36 (11 %) poranění v roce 2014 a 34 (11 %) v roce 2015. V roce 2015 nebylo hlášeno poranění z laboratoří.

Rozdělení poranění v MSK podle oddělení je v grafech č. 7 a č. 8.

Závěr

Z výsledných údajů vyplývá, že se celkový počet poranění způsobených ostrými kontaminovanými předměty v roce 2014 a v roce 2015 se lišil jen minimálně. Prakticky ve stejném rozmezí se pohyboval počet poranění z hlediska předmětu poranění a pracovního zařazení. Nejvíce poranění vzniklo při bodnutí o kontaminované jehly. Zdravotní sestry patří mezi nejrizikovější profesní skupinu. V roce 2015 oproti roku 2014 došlo k mírnému snížení výskytu bodných poranění na operačních sálech a na odděleních intenzivní péče ARO a JIP a naopak k mírnému zvýšení poranění na lůžkových odděleních a v profesi ošetřovatelka. Rizikovou činností zůstává opětovné nasazování krytů na jehly inzulinových per.

Nelze předpokládat, že poklesne počet výkonů, při nichž je nutné používat jehly a jiné ostré pomůcky. Základem pro snížení rizik, která plynou z manipulace s ostrými předměty nebo jehlami, je proto informovanost zaměstnanců o možných rizicích bodných poranění, správné používání ochranných pomůcek, jejich dostupnost a bezpečná likvidace jsou základem pro snížení rizik, která plynou z manipulace s ostrými předměty nebo jehlami.

Bodná poranění představují riziko pracovního úrazu a případné nákazy infekčními chorobami. V konečném důsledku mohou vyústit do nemoci z povolání ve smyslu nařízení vlády č. 290/1995 Sb., kterým se stanoví seznam nemocí z povolání.

Tabulky a grafy

Tabulka č. 1

* při prokázaném ochranném titru anti HBs u poraněné osoby se další vyšetřování markerů VHB ukončí ** pouze se souhlasem vyšetřované osoby

SEZNAM LITERATURY:

1. Directive 2010/32/EU – Prevention from Sharp Injures in the Hospital and Healthcare Sector[online] [cit. 2016-06-27] Dostupné z: http://www.europeanbiosafetynetwork.eu/ EU%20Sharps%20Injuries%20Implementation%20Guidance.pdf
2. Metodický návod Ministerstva zdravotnictví ze dne 6. 2. 2014, č.j. 6224/2014
3. Ochrana pracovníků ve zdravotnictví před poraněními ostrými předměty [online] [cit. 2016-06-27] Dostupné z: http://www.epravo.cz/top/clanky/ochrana-pracovniku-vezdravotnictvipred poranenimi-ostrymi-predmety-96028.html
4. Nařízení vlády č. 290/1995 Sb., kterým se stanoví seznam nemocí z povolání.
5. Vyhláška č. 537/2006 Sb., o očkování proti infekčním nemocem, ve znění pozdějších předpisů
6. Vyhláška č. 306/2012 Sb., o podmínkách předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a o hygienických požadavcích na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče
7. Vyhláška č. 473/2008 Sb., o systému epidemiologické bdělosti pro vybrané infekce, ve znění pozdějších předpisů
8. Zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů
9. Zdravotníci jsou ohroženi infekcí kvůli poranění ostrými předměty [online] [cit. 2016-06-27] Dostupné z: https://www.ozdravotnictvi.cz/zpravodajstvi/zdravotnicijsouohro zeni-infekci-kvuli-poraneni-ostrymi-predmety/