pojištěnec

Pokud pojištěnec podniká jako osoba samostatně výdělečně činná, platí pro něj ve zdravotním pojištění četné povinnosti, které musí respektovat. V opačném případě se vystavuje nebezpečí, že zdravotní pojišťovna bude po nezodpovědném podnikateli uplatňovat dlužné pojistné (zálohy na pojistné) včetně penále, případně může provinilci uložit pokutu za porušení některých ustanovení zákona. Z hlediska placení pojistného je zapotřebí vycházet ze skutečnosti, že OSVČ – jako jediná ze skupin plátců – hradí pojistné formou záloh a (případného) doplatku pojistného. Z tohoto důvodu se pravidelně provádí roční zúčtování (konkrétně za rok 2022 v průběhu roku 2023), kdy se z finančního hlediska porovnají uhrazené zálohy, jsou-li podle zákona povinně placeny, s výší pojistného, která je předmětem odvodu.

Každoroční změny částek důležitých pro platby pojistného na zdravotní pojištění postupně probíhají, avšak hodnoty odvozené od výše minimální mzdy nebyly v době zadávání tohoto příspěvku do tisku známé. Nicméně na částky vycházející z tzv. průměrné mzdy pro rok 2023 se již můžeme připravit, jejich dopad do jednotlivých oblastí zdravotního pojištění upravuje postupy plátců při plnění zákonných povinností, jak je dále uvedeno.

Obracím se na Vás s žádostí o radu. Zaměstnankyně, matka sedmi dětí, začala pracovat u zaměstnavatele na částečný úvazek (4 hod./denně). Čtyři z těchto dětí jsou ve věku od tří do patnácti let. Zaměstnankyně nedosahuje v zaměstnání výše minimální mzdy. Dle informací, které získala na VZP, patří do kategorie L a nemusí se dělat dopočet do minimální mzdy.  Na stránkách VZP je u kategorie L napsáno: L – Osoby celodenně, osobně a řádně pečující alespoň o jedno dítě do 7 let věku nebo nejméně o dvě děti do 15 let věku Podmínka se považuje za splněnou jen tehdy, pokud: jde o osobní, řádnou a celodenní péči, tj. dítě není svěřeno do péče jiné osobě, třeba i z rodiny, nebo dítě není umístěno v zařízení s týdenním či celoročním pobytem, nebo dítě předškolního věku není umístěno v jeslích (mateřské škole), popřípadě v obdobném zařízení na dobu, která převyšuje čtyři hodiny denně, nebo dítě plnící povinnou školní docházku není umístěno ve školním zařízení, či jiném obdobném zařízení po dobu přesahující návštěvu školy. Do této kategorie se může zařadit u jednoho dítěte vždy pouze jedna osoba, a to otec, matka, nebo osoba, která převzala dítě do trvalé péče nahrazující péči rodičů. Do této kategorie se nemůže zařadit osoba, která má příjmy ze zaměstnání nebo ze samostatné výdělečné činnosti. Můžete mi, prosím, poradit, na základě čeho obdržela informaci, že spadá do kategorie L? Jsem bezradná a nemohu k tomu zjistit bližší komentář, podle kterého bych ji mohla zařadit do kategorie L.

Základní právní úpravu zdravotního pojištění představují zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, a zákon č. 592/1992 Sb., o pojistném na veřejné zdravotní pojištění, oba ve znění pozdějších předpisů, přičemž druhý jmenovaný byl novelizován s účinností od 31. 8. 2022.

Financování veřejného zdravotního pojištění je primárně založeno na principu solidarity, kdy plátci pojistného (zaměstnavatelé, osoby samostatně výdělečně činné, osoby bez zdanitelných příjmů a stát) přispívají pravidelnými platbami do příjmové stránky tohoto systému. Suma těchto plateb pak následně slouží k úhradám za poskytnuté a vykázané hrazené služby, a to na základě smluv uzavřených zdravotními pojišťovnami s jejich poskytovateli. Součástí tohoto systému je i rozsah práv pojištěnců na straně jedné, a výčet jejich povinností na straně druhé.

Rozhodnutí ošetřujícího lékaře o dočasné pracovní neschopnosti a s tím související vystavení tzv. neschopenky s sebou pro zaměstnance přináší nutnost plnit určité povinnosti. Jedná se zejména o dodržování režimu dočasně práce neschopného pojištěnce, povinnost umožnit v době prvních 14 dnů svému zaměstnavateli a pracovníkům OSSZ pověřeným kontrolou po celou dobu pracovní neschopnosti kontrolu dodržování tohoto režimu a poskytnutí nezbytné součinnosti při této kontrole. Kontrolu režimu musí nemocní zaměstnanci vždy umožnit.

Řešení chyb občanů – pojištěnců je běžnou součástí úřední činnosti pracovníků zdravotní pojišťovny. Dá se říci, že pokud občan poruší zákon, pojišťovna to s velkou pravděpodobností zjistí. Zdravotní pojišťovny totiž mají v současné době velkou legislativní podporu a kromě práva na výkon kontrolní činnosti mohou pro dané účely spolupracovat s jinými orgány a institucemi obdobného zaměření (například s finančními úřady nebo správami sociálního zabezpečení). Jejich úsilí je vydatně podpořeno i desetiletou promlčecí dobou, takže na zjištění a vyřešení případných nesrovnalostí a prohřešků mají dlouhých 10 let, což by mimo jiné mělo být i jasným signálem k tomu, aby pojištěnci vůči zdravotní pojišťovně nic nepodcenili a k plnění svých povinností ve zdravotním pojištění přistupovali nanejvýš odpovědně. Ve kterých situacích může vzniknout občanovi ve zdravotním pojištění problém?

Pojištěnci mohou mít souběžně více příjmů buď v jednom zaměstnání, nebo ve více zaměstnáních, případně mohou mít kromě zaměstnání i příjmy z podnikání. V takových případech je třeba se zaměřit na správný postup z pohledu zdravotního pojištění.

Jednou z důležitých úředních činností, resp. povinností zdravotních pojišťoven, je zajistit dostatek zdrojů na úhradu poskytnutých a vykázaných hrazených služeb. Z tohoto důvodu si zdravotní pojišťovny bedlivě a systematicky hlídají, aby měl každý pojištěnec řádným, tedy zákonným způsobem zabezpečeno své zdravotní pojištění neboli pojistný vztah.

Být ze zákona zdravotně pojištěn neznamená pouze čerpat (zcela nebo částečně hrazenou) zdravotní péči, ale právní úprava zdravotního pojištění ukládá různé povinnosti, které musí plnit pojištěnec, ať už jako fyzická osoba, zaměstnanec nebo osoba samostatně výdělečně činná.

Pokud se zaměstnanec rozhodne změnit zaměstnavatele, pak ve zdravotním pojištění vždy záleží především na tom, jak na sebe tato zaměstnání navazují. Situace je svým způsobem ideální tehdy, když jedno zaměstnání končí posledním dnem kalendářního měsíce a druhé zaměstnání začíná prvním dnem kalendářního měsíce bezprostředně následujícího.