Řízení změn, neboli „Management of Change“ je osvědčený postup používaný k zajištění řízení bezpečnostních, zdravotních a environmentálních rizik v organizacích, ve kterých jsou prováděny změny v jejich zařízeních, dokumentaci, personálním obsazení nebo činnostech. Jsou-li změny provedeny příliš rychle, bez příslušného posouzení, může dojít k mimořádným událostem, jejichž příčina je často spojená s provedením poměrně jednoduchých změn na pracovišti.
1. Úvod
Systém řízení změn vyžaduje posouzení jakékoliv změny před vlastním zavedením v organizaci. Účinný systém řízení změn snižuje pravděpodobnost výskytu pracovního úrazu nebo poškození zdraví. Mnohá šetření incidentů prokázala, že nedostatky v systému řízení změn můžou být jejich kořenovou příčinou.
2. Řízení změn v organizaci, neboli „Management of Change“ (MOC)
Pro dosažení procesní bezpečnosti musí být zajištěno, že všechny změny procesů jsou řádně posouzeny a jakékoliv s tím spojené nebezpečí je identifikováno, analyzováno a řízeno před vlastním obnovením provozu. Právě systém řízení změn je jednoduchým nástrojem k velice účinné prevenci pracovních úrazů na pracovištích a zajištění toho, že změny v organizaci budou pod její kontrolou.
Řízení změny začíná diskuzí o zvažovaných změnách, které můžou ovlivnit bezpečnost a ochranu zdraví v organizaci. Postupy pro řízení změn by měly být písemné a pravidelně revidovány k zajištění jejich funkčnosti a aktuálnosti. Zvažované změny musí být důkladně vyhodnoceny, zda a jakým způsobem ovlivňují bezpečnost a ochranu zdraví. V některých případech je zapotřebí zvážit případný „domino efekt“, tj. zda jedna změna nevyvolá další změny. V systému řízení změn musí být jednoznačně specifikováno, jaké typy změn musí být řízeny (například fyzické změny u zařízení nebo nové provozní postupy, atd.).
Systém řízení změn musí zajistit, že dokonce i zdánlivě „nevýznamné změny“ jsou zvažovány, například personální změna v klíčových pozicích nebo změna v nastavení zařízení.
Snížení nastavené hodnoty pojistného ventilu o 5 % se může jevit jako triviální, pokud si člověk neuvědomí, že výsledkem tohoto snížení je potřeba většího ústí odvzdušňovacího ventilu.
Záměna těsnícího materiálu za teflon, z důvodu lepší korozní odolnosti, se jeví jako rozumné řešení, ovšem do doby, než zvážíme vlastnost tečení PTFE (Polytetrafluorethylen) a tendenci určitých typů těsnění kroutit se mezi přírubami a nakonec způsobit únik.
Nová norma ISO 45001:2018 pro systémy řízení BOZP
Nová norma pro systémové řízení bezpečnosti a ochrany zdraví ISO 45001:2018 se v kapitole 6 Plánování a kapitole 8 Provoz zabývá právě požadavkem řízení změn v organizaci. Tato norma je založena na společné struktuře systémů managementu.
Společná struktura systémů managementu (Annex SL)
U normy ISO 45001:2018 je změna struktury podle Annex SL (společná struktura všech ISO norem systému managementu - HLS „high level structure“). Systémové normy se stejnou strukturou a terminologií, čímž je usnadněna jejich případná integrace. Zatímco „high level structure“ nemůže být změněna, můžou být přidány podkapitoly.
Kapitola 1: Předmět normy (Scope)
Kapitola 2: Citované dokumenty (Normative references)
Kapitola 3: Termíny a definice (Terms and definitions)
Kapitola 4: Kontext organizace (Context of the organization)
Kapitola 5: Vedení (Leadership)
Kapitola 6: Plánování (Planning)
Kapitola 7: Podpora (Support)
Kapitola 8: Provoz (Operation)
Kapitola 9: Hodnocení výkonnosti (Performance evaluation)
Kapitola 10: Zlepšování (Improvement)
Řízení změn v rámci normy ISO 45001:2018
Norma ISO 45001:2018 byla zveřejněna 12. března 2018 a nahrazuje normu OHSAS 18001:2007. Jedná se o první mezinárodní standard pro bezpečnost a ochranu zdraví (OHSMS). Norma přijímá strukturu Annex SL, čímž je zajištěna lepší integrace s ostatními systémy řízení, které jsou rovněž založeny na této společné struktuře systémů (ISO 9001:2015 a ISO 14001:2015). U normy je tříleté přechodné období (od data zveřejnění).
Účelem OHSAS 18001 je umožnit organizaci řídit její rizika a zlepšit výkonnost BOZP, zatímco účelem ISO 45001 je umožnit organizaci proaktivně zlepšit její výkonnost BOZP v prevenci úrazů a poškození zdraví.
Norma ISO 45001:2018 je založena na prevenci a proaktivním řízení rizik.
Organizace musí ve svém procesu (procesech) plánování určit a posoudit rizika a příležitosti, které jsou relevantní pro zamýšlené výstupy systému managementu BOZP, který souvisí se změnami v organizaci, v jejích procesech nebo se změnami systému managementu BOZP. V případě plánovaných změn, trvalých nebo dočasných, se toto posouzení musí provést před zavedením změny (viz 8.1.3).
Opatření zaměřená na řešení rizik a příležitostí mají být rovněž brána v úvahu při managementu změny (viz 8.1.3), aby se zajistilo, že nedojde k žádným nežádoucím následkům.
Organizace musí vytvořit, zavést a udržovat proces (procesy) pro identifikaci nebezpečí, který je průběžný (stále probíhající) a proaktivní. Proces (procesy) musí mimo jiné brát v úvahu aktuální nebo navrhované změny v organizaci, v operacích, procesech, činnostech a v systému managementu BOZP (viz 8.1.3) a změny znalostí a informací týkajících se nebezpečí.
Proces (procesy) identifikace nebezpečí organizace má brát v úvahu:
- rutinní a nerutinní činnosti a situace,
- lidské faktory,
- nová nebo změněná nebezpečí,
- potencionální havarijní situace,
- lidé,
- změny znalostí a informací o nebezpečích.
Procesy pro hodnocení rizik z hlediska systému managementu BOZP zvažují každodenní operace a rozhodnutí (např. špičkové hodnoty v pracovním toku, restrukturalizace) i externí záležitosti (např. ekonomické změny). Metodiky mohou zahrnovat průběžné projednávání se zaměstnanci ovlivněnými každodenními činnostmi (např. změny v pracovním zatížení), monitorování a sdělování nových požadavků právních předpisů a jiných požadavků (např. právní reforma, revize kolektivních smluv týkajících se bezpečnosti a ochrany zdraví při práci) a zajišťování zdrojů, které odpovídají existujícím a měnícím se potřebám (např. výcvik týkající se nového vylepšeného zařízení nebo materiálů nebo jejich zprostředkování a nákupu).
Organizace musí vytvořit, zavést a udržovat proces (procesy) pro posuzování příležitostí v oblasti BOZP s cílem zvýšit výkonnost v oblasti BOZP při zohlednění plánovaných změn v organizaci, jejich politik, procesů nebo činností.
Organizace musí udržovat a uchovávat dokumentované informace o příslušných požadavcích právních předpisů a o jiných požadavcích a musí zajistit, že jsou aktualizovány a odrážejí všechny změny.
Management změny
Organizace musí vytvořit proces (procesy) pro zavádění a řízení plánovaných dočasných a trvalých změn, které mají dopad na výkonnost v oblasti BOZP, včetně
- nových produktů, služeb a procesů, nebo změn existujících produktů, služeb a procesů (včetně umístění pracoviště a jeho okolí, organizace práce, pracovních podmínek, zařízení, pracovní síly),
- změn požadavků právních předpisů a jiných požadavků,
- změn znalostí nebo informací o nebezpečích a rizicích v oblasti BOZP,
- rozvoje znalostí a technologií.
Organizace musí přezkoumávat důsledky nezamýšlených změn a podle potřeby přijímat opatření ke zmírnění všech nepříznivých vlivů.
Změny mohou vést k rizikům a příležitostem!
Cílem procesu managementu změny je posílit bezpečnost a ochranu zdraví při práci minimalizací vnášení nových nebezpečí a rizik v oblasti BOZP do pracovního prostředí, jsou-li v organizaci realizovány změny (např. v souvislosti s technologií, vybavením, zařízeními, pracovními praktikami a postupy, se specifikacemi návrhu, surovinami, přijímáním zaměstnanců, normami/standardy nebo nařízeními). V závislosti na povaze předpokládané změny může organizace používat vhodnou metodiku (metodiky) pro posuzování rizik v oblasti BOZP a příležitostí v oblasti BOZP s ohledem na tuto změnu.
Nutnost řídit změnu může být výstupem z plánování (viz 6.1.4).
Důležitou součástí normy ISO 45001:2018 je účast zaměstnanců, která umožňuje zaměstnancům přispívat k rozhodovacím procesům týkajících se výkonnostních opatření v oblasti BOZP a navrhovaných změn.
Důležité: Zaměstnanci, včetně dodavatelů, kteří jsou ovlivněni případnou změnou, musí být o této změně informováni.
[1] až [5]
3. Lidský činitel v pracovním procesu
V současné době dochází k dynamickému rozvoji průmyslu, a s tím spojené automatizaci výroby. V rámci těchto změn se mění postavení člověka v pracovním procesu. Z pohledu bezpečnosti a ochrany zdraví je nyní zapotřebí se více zaměřit na lidský činitel v pracovním procesu, jelikož tento bude klíčový v rámci prevence mimořádných událostí.
Změny v postavení zaměstnance v pracovním procesu můžou ve své podstatě vytvořit nová rizika, která vyplývají z toho, že člověk se plně spoléhá na ochranné prvky zařízení a „přestává myslet“.
Lidský činitel versus jeho fyzické a mentální možnosti
V § 103 odst. 1 písm. a) zákona č. 262/2006 Sb., zákoníku práce, ve znění pozdějších předpisů, se uvádí, že zaměstnavatel je povinen nepřipustit, aby zaměstnanec vykonával zakázané práce a práce, jejichž náročnost by neodpovídala jeho schopnostem a zdravotní způsobilosti.
V § 5 odst. 1 zákona č. 309/2006 Sb., kterým se upravují další požadavky bezpečnosti a ochrany zdraví při práci v pracovněprávních vztazích a o zajištění bezpečnosti a ochrany zdraví při činnosti nebo poskytování služeb mimo pracovněprávní vztahy (zákon o zajištění dalších podmínek bezpečnosti a ochrany zdraví při práci), ve znění pozdějších předpisů, se uvádí, že zaměstnavatel je povinen organizovat práci a stanovit pracovní postupy tak, aby byly dodržovány zásady bezpečného chování na pracovišti.
Člověk má své omezené limity, porozumíme-li těmto limitům, možná zabráníme některým zbytečným pracovním úrazům a poškozením zdraví.
Zaměstnanec přeléval toluen ze sudu do podzemní nádrže, za účelem vytvoření směsi chemických látek. Pracoviště přípravy směsí bylo vybaveno stabilními zemnícími kabely, jejichž účelem bylo zabránění uvolnění statické energie. Zaměstnanec při vlastním přelévání nepoužil k tomu účelu tam nainstalovaných zemnících kabelů. Následkem byla iniciace par toluenu. Došlo k závažnému popálení zaměstnance.
Statická elektřina při přelévání hořlavých kapalin ze sudu do nádoby může mít za následek vznik požáru. Preventivním opatřením v tomto případě je řádné uzemnění.
V souladu s § 103 odst. 1 písm. f) zákona č. 262/2006 Sb., zákoníku práce (dále ZP) je zaměstnavatel povinen zajistit zaměstnancům, zejména zaměstnancům v pracovním poměru na dobu určitou, zaměstnancům agentury práce dočasně přiděleným k výkonu práce k jinému zaměstnavateli, mladistvým zaměstnancům, podle potřeb vykonávané práce dostatečné a přiměřené pokyny a pokyny o bezpečnosti a ochraně zdraví při práci, zejména formou seznámení s riziky, výsledky hodnocení rizik a opatřeními na ochranu před působením těchto rizik, která se týkají jejich práce a pracoviště.
V § 106 odst. 1 ZP se uvádí, že zaměstnanec má právo na zajištění bezpečnosti a ochrany zdraví při práci, na informace o rizicích jeho práce a na informace o opatřeních na ochranu před jejich působením; informace musí být pro zaměstnance srozumitelná.
Zaměstnanec byl seznámen s riziky, výsledky hodnocení rizik a opatřeními na ochranu před působením těchto rizik, a to formou, která byla pro zaměstnance srozumitelná. Přesto došlo k závažnému pracovnímu úrazu. Proč?
Na pracovišti bylo plně spoléháno na to, že zaměstnanec byl řádně seznámen s rizikem a přijatým opatřením. Je to dostatečné? V případě zaměstnance, pracujícího v atomové elektrárně, by pravděpodobně konstatování, že zaměstnanec nedodržel pracovní postup, s kterým byl řádně seznámen, asi neobstálo.
Zaměstnavatelé by si měli v rámci hodnocení rizik odpovědět na otázku, zda přijatá opatření jsou dostatečná a přiměřená riziku na pracovišti. Je mnoho způsobů řešení konkrétních rizik na pracovištích, která nemusí být vždy nákladná. Poskytnutí informace zaměstnanci, například informační tabulí, upozorňující na povinnost uzemnění před vlastním přeléváním, jistě není tak nákladné. Je ovšem otázkou, zda například informační tabule, upozorňující na povinnost uzemnění před vlastním přeléváním by mohla předejít vzniku tohoto konkrétního pracovního úrazu. Samozřejmě mohou být i další možná i efektivnější technicko-organizační a výchovná opatření.
V § 6 odst. 1 zákona č. 309/2006 Sb., o zajištění dalších podmínek bezpečnosti a ochrany zdraví při práci se uvádí, že na pracovištích, na kterých jsou vykonávány práce, při nichž může dojít k poškození zdraví, je zaměstnavatel povinen umístit bezpečnostní značky a značení, které poskytují informace nebo instrukce týkající se bezpečnosti a ochrany zdraví při práci, a seznámit s nimi zaměstnance.
Lidský činitel versus prevence závažných havárií
Kontrola zařízení může být považována za kritickou činnost a její selhání může vést k závažné havárii. Typickým příkladem jsou havárie, které byly způsobeny korozí potrubí nebo jiných součástí zařízení. V rámci prováděných kontrol je lidský činitel důležitou součástí při zajištění spolehlivosti zařízení.
Prevence rizik - lidský činitel:
- kritické činnosti (identifikovány činnosti, které jsou-li provedeny nesprávně, můžou vést k haváriím; následně provedeno jejich hodnocení a přijetí opatření, které tato rizika snižují na minimum),
- havarijní připravenost (reakce na mimořádné události jsou procvičovány),
- pracovní postupy (vytvořeny instrukce pro provádění kritických operací nebo údržby, postupy jsou jednoznačné a aktuální),
- způsobilost zaměstnanců (zaměstnanci řádně vybíráni a školeni, hodnocena jejich kompetence a zkušenost pro práci, kterou vykonávají),
- pořízení nového zařízení (řádně navrženo, konstruováno a instalováno),
- nehody a skoronehody (na základě šetření přijímána opatření proti jejich opakování, nedostatky v souvislosti s lidským činitelem zdůrazňovány a opravovány).
Lidský činitel versus stroje a zařízení
Člověk je v pracovním procesu stále nezastupitelný a i přes pokračující automatizaci procesů je lidská síla jejich důležitou součástí. Samozřejmě člověk je tvor chybující a tato skutečnost musí být brána v úvahu při hodnocení rizik a jejich řízení.
Lidskou výkonnost ovlivňují tři hlavní faktory:
- práce (dobře navržená, odpovídající síle a limitům jednotlivců nebo týmu, kteří ji provádějí; přizpůsobení práce člověku zahrnuje pracoviště, prostředí, nářadí, zařízení, systém řízení a komunikace),
- jednotlivec (výběr jednotlivce odpovídající potřebám práce; přizpůsobení člověka práci - fyzické vlastnosti a odborná způsobilost, tj. příslušné dovednosti a zkušenosti),
- organizace (vedení převezme zodpovědnost za všechny aspekty práce, vypracuje a udržuje funkční systém řízení BOZP a podporuje kulturu BOZP svým závazkem a konzultováním zaměstnanců o klíčových rozhodnutích organizace).
Následky lidských chyb se můžou projevit okamžitě nebo opožděně.
Příčiny opožděných následků:
- špatně navržené zařízení,
- neefektivní školení,
- neadekvátní dohled,
- neefektivní komunikace,
- nedostatečné zdroje - lidé, zařízení,
- nejistoty v rolích a odpovědnostech.
Hodnocení rizik:
- prostřednictvím hodnocení rizik identifikujte kritické činnosti nebo činnosti vystavující zaměstnance nebezpečím,
- zajistěte, že rozumíte, jak se daný úkol provádí a prostředí, v kterém jsou práce vykonávány (podívejte se podrobněji na činnosti a hovořte se zaměstnanci),
- zapojte zaměstnance při hodnocení rizik a identifikování příslušných opatření,
- osoby provádějící hodnocení rizik musí znát, k čemu může dojít a faktory, které je činí více nebo méně častými,
- stanovte příslušná opatření, které zabrání nebo sníží pravděpodobnost lidské chyby,
- zkontrolujte, že opatření jsou funkční,
- pravidelně aktualizujte hodnocení rizik z důvodu neustálého zlepšování.
Identifikování potenciální lidské chyby v rámci prevence vzniku havárií vyžaduje porozumění úkolu, který obsluha provádí.
V podniku došlo k úniku 13,8 tun fenolu. Obsluha udělala chybu při nastavení procesu a fenol přetekl z nádrže. Šetřením bylo zjištěno, že systém pro kontrolu čerpadel a ventilů byl špatně navržen a náchylný k lidským chybám. Jelikož se žádní zaměstnanci nevyskytovali v okolí úniku, nikdo nebyl zraněn.
Havárie poukazuje na to, že kdykoliv zaměstnanci otáčejí ventily, používají tlačítka nebo klávesnice, které jsou špatně navrženy, můžou udělat chybu.
Jelikož lidské chyby jsou zodpovědné za až 80 % všech typů nehod a rovněž i závažných havárií, je důležité snížit tato selhání na minimum.
Prevence rizik - lidský činitel:
- vybíráte zaměstnance a dodavatele, kteří mají příslušné dovednosti a schopnosti pro danou činnost?
- je práce zaměstnanců podnětná a různorodá, bez jejich zbytečného přetěžování (podle možností dané práce a při dodržení souladu s legislativou)?
- organizujete práci v týmech, pokud je to možné?
- staráte se o pracovní prostředí (zátěž teplem a chladem),
- udržujete hladinu hluku umožňující komunikaci a koncentraci,
- poskytujete odpovídající osvětlení,
- dodržujete stanovenou pracovní dobu, přestávky,
- mají zaměstnanci dostatečný pracovní prostor, ne příliš stísněný nebo uzavřený,
- vydáváte písemné pokyny a ostatní dokumenty, které jsou jednoduché a přehledné,
- vyhýbáte se zahlcování zaměstnanců velkým množstvím zbytečných informací a nedáváte rozporné informace,
- poskytujete příslušné nářadí a zařízení odpovídající práci,
- neprovádíte práci nedůvodně pod časovým tlakem,
- minimalizujete přerušení práce a neměníte stále priority,
- zajišťujete, že klíčové informace jsou předávány mezi jednotlivými směnami,
- provádíte řádný dohled nad důležitými činnostmi nebo nad méně zkušenými týmy,
- máte k dispozici havarijní plány pro případ mimořádné události,
- podporujete dobrou pracovní kulturu a pozitivní vztahy mezi zaměstnanci,
- neměníte stále organizaci, jednotlivé zodpovědnosti nebo linii vedení.
Lidský činitel versus odborná způsobilost
Je důležité, aby zaměstnanci vykonávající úkony, které mohou ovlivnit BOZP, byly způsobilé na základě odpovídajícího vzdělání, výcviku nebo zkušeností.
V červenci 1999 obsluha zařízení způsobila výbuch, když sušila nestabilní látku za příliš vysokých teplot. Při sušení této látky se přebytečná voda odvádí do nádrže. Chyba v systému přeplnila nádrž, kromě toho, voda obsahovala příliš nestabilní látky. Obsluha následně nadměrně zahřála vodu v nádrži. Po 20 minutách nádrž explodovala. Nikdo nebyl zraněn, jelikož k tomu došlo při střídání směn. Obsluha postrádala některé základní znalosti, což bylo znásobeno chybou zařízení.
Na základě šetření havárie bylo doporučeno zlepšit školení obsluhy v rizicích spojených s látkou, zvláště s nebezpečím rozkladu při zahřívání látky.
Odborná způsobilost musí odpovídat konkrétním odpovědnostem, činnostem a úkolům identifikovaným při hodnocení rizik. Školení je důležitou součástí zajištění odborné způsobilosti, ale není jedinou, dále je to zajištění znalostí a dovedností zaměstnanců.
Při zvažování potřebné odborné způsobilosti musíme vzít v úvahu předvídatelné provozní činnosti včetně méně častých, jako jsou údržba nebo mimořádné události. Školení a hodnocení odborné způsobilosti musí odpovídat závažnosti nebezpečí při prováděné činnosti, tj. pro zajištění kritických činností, musí být systém robustnější. Rovněž i výcvik musí být sestavený na základě hodnocení rizik. Školení musí být validováno, tj. zda splnilo to, co bylo od něho očekáváno, hodnoceno, tj. zda byl zvolen správný způsob školení pro potřeby organizace a zaznamenáváno.
Většina nejlepších pracovních systémů je založena na zkušené pracovní síle a dobře navržené práci odpovídající schopnostem jednotlivce. Klíčem je vytvoření postupu k zajištění odborné způsobilosti všech zaměstnanců.
Zvažte potenciální důsledky outsorcingu na BOZP.
Způsobilost vychází z hodnocení rizik. Identifikujte tak nebezpečí, například pro určitý nebezpečný materiál, stanovte spojené kritické úkoly, tj. nalezněte abnormální nebo havarijní situace a zajistěte kompetentní zaměstnance (lidi, kteří mají dovednosti, zkušenosti a znalosti k tomu, aby udělali svoji práci řádně a bezpečně za všech pracovních podmínek).
Lidský činitel versus pracovní postupy
Postup je sled kroků, které musíme dodržet k provedení dané činnosti, obvykle je v písemné formě, ale může být i na obrazovce nebo může mít podobu schémat, obrázků, kontrolních seznamů, a to z důvodu lepšího pochopení.
V květnu 1995 došlo k úmrtí dvou zaměstnanců, když vdechli sirovodík při výrobě chloridu železitého. Zaměstnanci přidali příliš sulfidu sodného do roztoku.
Zpráva z úrazu identifikovala mezi jinými selháními neadekvátní způsob řízení procesů. Dále práce byla prováděna improvizovaně namísto dodržení stanovených postupů a rovněž byl zjištěn nedostatečný dohled nad způsobem provádění práce a nedostatek kultury.
V rámci šetření vyplynula potřeba zlepšení řízení a školení a provedení kontroly, zda se v procesu nevyskytují další kritické parametry, které by měly být analyzovány k zajištění bezpečnosti a minimalizování rizika.
Prevence rizik - pracovní postupy:
- vždy snadné nalézt, když jsou potřebné (pro řízení provozu, údržby a mimořádné události, jsou zcela aktuální v logickém pořadí, velice snadné k čtení a jasné, protože používají slova, kterým lidé rozumějí, používají diagramy, obrázky a kontrolní seznamy k vysvětlení jednotlivých kroků),
- jsou přesné (popisují, jak vlastně děláme tu práci),
- vždy zdůrazňují kroky a úkoly, kde musíte být obzvlášť opatrní,
- pomocné v popisu všech položek speciálního zařízení, které potřebujete pro danou práci,
- vždy v dobrém stavu (čisté, nepoškozené, úplné),
- používané ke školení zaměstnanců,
- změny snadné k provedení, jestliže se způsob provádění práce změní,
- jsou vytvořeny pro určitý důvod, ne jako reakce na poslední nehodu,
- zcela konzistentní s ostatními informacemi (verbálními instrukcemi vedoucích),
- podporovány dalšími pomůckami (například „kontrolní listy do kapsy“).
Lidský činitel versus únava
Unavený zaměstnanec má pomalejší reakce a je více náchylný k chybám. Únava může vést k chybám obsluhy nebo porušením, které často bývají kořenovou příčinnou havárií. Nezapomínejte tedy na možnost zvýšené úrazovosti a chyb v posledních třech hodinách směny, když se rozhodujete nařídit provádění prací mající vliv na bezpečnost a ochranu zdraví zaměstnanců.
Únava by měla být řízena jako každé jiné nebezpečí.
Prevence rizik - únava:
- pracovní doba není příliš dlouhá,
- dostatek odpočinku mezi směnami,
- zaměstnanci nemají příliš nočních směn za sebou,
- vedení vyjednává o přesčasech,
- vedení vychází vstříc individuálním potřebám,
- zaměstnanci neprovádějí kritické práce ke konci směn nebo po 3 hodině noční,
- prostředí nezpůsobuje ospalost (příliš horko, změna v úrovni hluku),
- nehody, u kterých je příčinou únava, jsou podrobně šetřeny.
Co může způsobit únava:
- problémy s koncentrací a přijímáním jasných rozhodnutí,
- výpadky pozornosti nebo paměti,
- pomalejší reakce,
- častější chybování,
- málo motivace nebo zájmu o práci,
- podrážděnost.
Lidský činitel versus kultura BOZP
V některých organizacích je konstatováno, že jejich programy zahrnují každou úroveň v organizaci a že udržují kulturu BOZP, která snižuje počet úrazů zaměstnanců a zlepšuje způsob řízení rizik. Skutečnost je však mnohdy jiná, kultura je velmi špatná, nepodporující bezpečné jednání a trpící nebezpečné chování. Zaměstnanci se nezapojují do otázek související s bezpečností práce. Důvodem je nízká důvěra ve vedení a špatný způsob komunikace.
Organizace především snižují počet nehod zlepšením hardware (efektivnější kryty, bezpečnější zařízení), než zlepšením výkonnosti zaměstnanců (výběr a školení, motivační prvky) a až na posledním místě změnou způsobu řízení (například zavedením systému řízení).
Někteří hovoří o kultuře, když zaměstnanci dodržují pravidla nebo se chovají bezpečně, což ne vždy je dostatečné.
Prevence rizik - kultura BOZP:
- vedení pravidelně navštěvuje pracoviště a hovoří se zaměstnanci o BOZP záležitostech,
- organizace poskytuje pravidelné a jasné informace o stavu BOZP,
- zaměstnanci můžou přijít s námětem ke zlepšení, přičemž vedení tyto náměty bere vážně a sdělí zaměstnancům další postup (zpětná vazba),
- bezpečnost je pro vedení prioritou (ne pouze formálně), zaměstnanci můžou přerušit práci, která ohrožuje je nebo ostatní na zdraví,
- organizace šetří všechny nehody a skoronehody a na jejich základě přijímá opatření, zaměstnanci informováni,
- organizace neustále sleduje vývoj praktik a nástrojů v oblasti BOZP,
- k zajištění bezpečného zařízení a školení má organizace dostatečné zdroje,
- organizace zahrnuje každého do rozhodnutí, která ovlivňují jejich bezpečnost, zaměstnanci jsou pravidelně dotazováni,
- zřídka, někdo porušuje nebo nebezpečně riskuje,
- zaměstnanci můžou otevřeně hovořit o bezpečnosti, organizace nenachází jednoduše koho vinit,
- morálka je všeobecně vysoká.
Lidský činitel versus komunikace
Komunikaci můžeme rozdělit na interní komunikaci, komunikaci s dodavateli a ostatními návštěvníky a komunikaci s externími zainteresovanými stranami. Nastavení parametrů a způsobu komunikace u organizací s potenciálem vzniku závažné havárie je klíčová, a to z důvodu prevence vzniku havárie a rovněž i ke snížení jejich případných následků.
Spodní polovina nádrže s vodným roztokem amoniaku byla odstraněna v rámci údržby. Po opravě byla nádrž zkušebně naplněna. Bylo zjištěno, že u přívodního vedení dochází k úniku. Plnění bylo zastaveno a přívodní vedení bylo opraveno. Naplnění nádrže nebylo nahlášeno vedoucímu směny, který zaznamenal do deníku, že je nádrž prázdná, ačkoli ve skutečnosti obsahovala 50 až 150 litrů vodného roztoku amoniaku.
Vedoucí následující směny v rámci provozní údržby zařízení vydal příkaz k odpojení potrubí vedoucí z nádrže. Předpokládá se, že směs amoniaku se vzduchem v nádrži byla zapálena prováděným broušením. Došlo k výbuchu nádrže, přičemž vrchní část nádrže byla vystřelena do výše 60 metrů. Došlo k značným materiálním škodám, naštěstí nikdo nebyl zraněn.
Lidský činitel versus organizační změny
K organizačním změnám převážně dochází z finančních, než bezpečnostních důvodů. Typickým příkladem organizačních změn je snížení počtu zaměstnanců, reorganizace útvarů a týmů nebo zavedení flexibilní práce.
Nezapomínejte, že organizace při změně organizační struktury musí rovněž adekvátně upravovat související rizika. Management of Change!!!
Požár ropy v USA rafinérii v únoru 1999 smrtelně zranil 4 zaměstnance a způsobil poranění dalším 46 zaměstnancům. Požár byl způsoben špatnými praktikami při údržbě potrubí obsahujícího naftu.
Jedním ze zjištění při šetření této události bylo, že organizační změny nebyly revidovány vedením, a to především jejich dopad na bezpečnost zaměstnanců. Při organizačních změnách byly zaměstnancům přiděleny další odpovědnosti v oblasti bezpečnosti práce, přičemž jim bylo poskytnuto jen omezené školení. Zaměstnanci vnímali, že organizační změny mají negativní vliv na morálku a výkonnost BOZP.
Organizace v případě provedení změn, jako je například změna struktury, způsob provozování, údržby zařízení, atd., musí provést řádné posouzení následků pro jejich provoz.
Snížení počtu zaměstnanců mimo jiné vede k:
- ztrátě dovedností a znalostí,
- přetěžování zbylého personálu,
- odstraňování prvků eliminující nebo minimalizující nebezpečí,
- zvýšenému využívání krátkodobých dodavatelů,
- používání formálního systému, neodpovídajícího změněným podmínkám,
- snížení morálky a kultury zaměstnanců.
Organizační změny nejsou podrobně analyzovány a kontrolovány jako změny zařízení nebo procesů.
Preventivní opatření - organizační změny:
- informujte zaměstnance o připravovaných a probíhajících změnách,
- vysvětlete důvod a přínos těchto změn,
- zapojte zaměstnance, poslouchejte jejich návrhy a obavy,
- komunikujte se zaměstnanci v průběhu provádění změn,
- porozumějte rizikům souvisejících se změnou,
- přijměte veškeré kroky k minimalizaci rizika,
- zvažte potenciál pro přetížení v nově nastavené organizaci,
- posuďte možné ztráty dovedností a zkušeností,
- zajistěte školení potřebné pro zaměstnance s novou úlohou,
- neustále kontrolujte úspěšnost provedených změn,
- umějte si poradit s náhlou a neočekávanou změnou (například náhlá ztráta klíčových zaměstnanců),
- poučte se z chyb, tak aby následující změna byla bezproblémová,
- monitorujte účinky změn (zjistěte názory, pozorujte změny v chování, morálky).
Zaměstnanci můžou negativně přijímat změny, i když nově zavedený systém je lepší. Úspěch je závislý na způsobu komunikace o těchto změnách se zaměstnanci.
[6] až [14]
4. Závěr
Svět vnímání a hodnocení rizik na pracovištích se mění. V současné době již není možné řídit pouze rizika příslušného zařízení, jako je například riziko popálení nebo pořezání. Je nutné zahrnout a řídit i rizika spojená se změnami v organizaci, tj. zavést účinný systém řízení rizik prostřednictvím „Management of Change“, přičemž změnou může být například i jiné personální obsazení, způsob řízení nebo komunikace.
V kvalitě všeobecně platí, že kvalitního výrobku nemůže být dosaženo „nekvalitním postupem“. V případě bezpečnosti práce a ochrany zdraví tak platí, že je zapotřebí vnímat i jiná než obvyklá rizika, jako jsou mechanická, elektrická nebo chemická, a to například rizika související s nesprávným řízením příslušných procesů.
Použitá literatura
- Management of Change, Best Practices, Washington State Department of Labor and Industries, Division of Occupational Safety and Health
- Management Of Change Or Change Of Management?, ioMosaic Corporation, 2003
- Fabrizio Gambetti, Andrea Casalli, Vladimiro Chisari, Why Sometimes May be Neglected Management of Change?, Chemical Engineering Transactions, vol. 31, 2013
- Safety Advisory Foundation for Education and Research, Management of Change, Combustible Dust Management Assessment Handout
- Managing the Health and Safety Impacts of Organizational Change, Canadian Society for Chemical Engineering, 2004
- Management of change at a major hazard facility, Advice for operators of major hazard facilities on management of change, WorkSafe, 2011
- HSE Human Factors Briefing Note No. 12, Human Factors in the MAPP, published by the Health and Safety Executive
- HSE Human Factors Briefing Note No. 1, Introducing Human Factors, published by the Health and Safety Executive
- HSE Human Factors Briefing Note No. 2, Competence, published by the Health and Safety Executive
- HSE Human Factors Briefing Note No. 4, Procedures, published by the Health and Safety Executive
- HSE Human Factors Briefing Note No. 10, Fatigue, published by the Health and Safety Executive
- HSE Human Factors Briefing Note No. 7, Safety Culture, published by the Health and Safety Executive
- HSE Human Factors Briefing Note No. 8, Safety-Critical Communications, published by the Health and Safety Executive
- HSE Human Factors Briefing Note No. 11, Organisational Change, published by the Health and Safety Executive