Právo zdravotní pojišťovny na náhradu nákladů na léčení v souvislosti s pracovním úrazem

Právní věta

Při posuzování nároku na náhradu škody podle ustanovení § 55 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění je nutné zjistit, v jakém rozsahu se na vzniku škody podílelo protiprávní jednání třetí osoby, v daném případě zaměstnavatele. Zdravotní pojišťovna nemá nárok na náhradu nákladů za hrazené (zdravotní) služby, které byly sice vynaloženy zdravotní pojišťovnou na péči o jejího pojištěnce, avšak nebyly zapříčiněny jednáním třetí osoby, neboť s takovou skutečností zákon její nárok vůči třetím osobám nespojuje. Znamená to, že třetí osoba odpovídá pojišťovně pouze v tom rozsahu, v jakém její zaviněné protiprávní jednání je v příčinné souvislosti s náklady vynaloženými na ošetření a léčení pojištěnce jakožto následků jejího jednání.

(z rozsudku Nejvyššího soudu ze dne 21. 11. 2016, sp. zn. 21 Cdo 4323/2015)

Předmět sporu

• Právo zdravotní pojišťovny požadovat po zaměstnavateli náhradu nákladů za výkony zdravotní péče, které vynaložila na léčení svého pojištěnce (zaměstnance zaměstnavatele) v souvislosti s jeho pracovním úrazem.
• Vymezení pojmu „příčinná souvislost“ jako jednoho z předpokladů pro uplatnění takového práva.

Právní úprava

• § 55 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „zákon o veřejném zdravotním pojištění“) – právo příslušné zdravotní pojišťovny vůči třetí osobě na náhradu těch nákladů na hrazené služby, které vynaložila v důsledku zaviněného protiprávního jednání této třetí osoby vůči pojištěnci.

Skutkový stav (popis případu)

• Zaměstnanec pracoval u zaměstnavatele jako tesař na stavbách určených zaměstnavatelem; absolvoval periodické odborné školení, včetně ověření znalostí testem, z předpisů bezpečnosti a ochrany zdraví při práci (BOZP) se zaměřením na práci ve výškách a nad volnou hloubkou, a po nástupu do zaměstnání základní proškolení o bezpečnosti a ochraně zdraví při práci, kde byl mj. poučen o povinnosti při opravách střech bez lešení používat prostředky osobního jištění a být jištěn druhou osobou; pro výkon práce mu byly poskytnuty osobní ochranné pracovní prostředky – pracovní oděv, pracovní obuv, helma, pracovní rukavice, tesařské kladivo a tesařská kapsa.
• Spolu s dalším zaměstnancem prováděl tesařské práce na dřevěném krovu na střeše rozestavěného rodinného domu, kam ho před začátkem pracovní doby dopravil zaměstnavatel; pro výkon práce měl k dispozici jistící lano s postrojem a byl zaměstnavatelem poučen o povinnosti ho používat; na konci pracovní doby utrpěl zaměstnanec pracovní úraz – poškození zdraví, když mu při chůzi po pozednici uklouzla noha na dřevě a propadl se až na podlahu domu z výšky cca 8,5 metru; jistící lano z vlastní vůle nepoužil, neboť – jak ve své výpovědi uvedl – „už uklízeli cajky (nářadí)“ a on „na střechu lezl jenom kvůli přibití jedné krokve“.
• Podle protokolu o kontrole provedené místně příslušným oblastním inspektorátem práce v souvislosti s tímto pracovním úrazem zaměstnavatel porušil ustanovení § 104 odst. 4 zákoníku práce, jestliže u poškozeného v den úrazu nezkontroloval používání osobních ochranných pracovních prostředků, a ustanovení § 32 zákoníku práce, protože nezajistil, aby se poškozený před uzavřením pracovní smlouvy podrobil vstupní lékařské prohlídce.
• Léčení úrazu zaměstnance si vyžádalo náklady za hrazené (zdravotní) služby z veřejného zdravotního pojištění ve výši 166 886 Kč, které uhradila zdravotní pojišťovna, u níž byl poškozený zaměstnanec pojištěn; ta se následně domáhala soudní žalobou náhrady těchto nákladů po zaměstnavateli.

Argumenty zdravotní pojišťovny

• Na základě sdělení oblastního inspektorátu práce nesplnil zaměstnavatel své zákonné povinnosti a jejich nesplnění bylo v příčinné souvislosti s pracovním úrazem poškozeného zaměstnance; protože v návaznosti na to zdravotní pojišťovna uhradila náklady na léčení jmenovaného, je oprávněna je po zaměstnavateli vymáhat.
• Smyslem a cílem pracovnělékařských služeb je v zásadě snaha o předcházení jakéhokoli poškození zdraví zaměstnance, ke kterému by mohlo dojít vlivem výkonu práce; zaměstnavatel může zaměstnanci přidělovat jen takovou práci, která odpovídá jeho zdravotní způsobilosti; v případě osoby ucházející se o zaměstnání je zaměstnavatel povinen zajistit vstupní lékařskou prohlídku vždy před uzavřením pracovního poměru, přičemž platí, že osoba ucházející se o zaměstnání se považuje za zdravotně nezpůsobilou k výkonu práce, k níž má být zařazena, pokud se nepodrobí vstupní lékařské prohlídce.
• Za situace, kdy zaměstnavatel nezajistil pro poškozeného zaměstnance vstupní lékařskou prohlídku, neměl ve smyslu ustanovení § 103 odst. 1 písm. a) zákoníku práce vůbec připustit, aby zaměstnanec vykonával práce, jejichž náročnost neodpovídá jeho schopnostem a zdravotní způsobilosti; právě ta okolnost, že zaměstnavatel nezajistil pro svého zaměstnance vstupní lékařskou prohlídku, je v příčinné souvislosti se vznikem pracovního úrazu, když bez lékařské prohlídky nebyl zaměstnavatel oprávněn poškozeného zaměstnance připustit k výkonu práce, při níž k úrazu došlo; z tohoto důvodu je příčinná souvislost s poškozením zdraví pádem z výšky dána, neboť pokud by zaměstnavatel neuložil zaměstnanci pracovat na stavbě rodinného domu ve výšce, nemohl by si zaměstnanec způsobit zranění pádem z výšky, a je zde tedy vztah příčiny a následku.

Argumenty zaměstnavatele (a nižších soudů)

• Poškozený zaměstnanec pracoval u žalovaného zaměstnavatele sice bez vstupní lékařské prohlídky, ale absolvoval školení a přezkoušení zaměstnanců z předpisů BOZP, byly mu poskytnuty osobní ochranné pracovní prostředky (pracovní oděv, obuv, helma, rukavice, tesařské kladivo a kapsa, bezpečnostní úvaz) a byl průběžně ze strany zaměstnavatele kontrolován.
• Podle protokolu oblastního inspektorátu práce o kontrole provedené v souvislosti s úrazem poškozený zaměstnanec pomůcky osobního jištění z vlastní vůle nepoužil; příkazem téhož oblastního inspektorátu byla zaměstnavateli uložena pokuta za správní delikt, kterého se dopustil tím, že u svých zaměstnanců nekontroloval užívání poskytnutých osobních ochranných pracovních prostředků; soud je sice vázán závěrem oblastního inspektorátu práce, avšak protiprávní jednání, kterého se zaměstnavatel dopustil, není v příčinné souvislosti se vznikem nákladů vynaložených na ošetření a léčení pojištěnce, neboť z dokazování vyplynulo, že výlučnou vinu na vzniku zranění a nákladů spojených s jeho zraněním nese sám zaměstnanec.
• Příslušná zdravotní pojišťovna má právo na náhradu nákladů za hrazené služby tehdy, jde-li o náklady, které vynaložila v důsledku zaviněného protiprávního jednání třetí osoby vůči pojištěnci, tudíž musí existovat příčinná souvislost mezi zaviněným protiprávním jednáním třetí osoby a vznikem nákladů pojištěnce zdravotní pojišťovny, když ale nemusí existovat výlučně jediná příčina; příčinná souvislost bývá definována tak, že mezi protiprávním úkonem a škodou musí existovat kauzální vztah příčiny a následku, jenž je dán tehdy, jestliže škoda podle obecné povahy, obvyklého chodu věcí a zkušeností je adekvátním důsledkem protiprávního úkonu, případně tehdy, jestliže bez protiprávního jednání by daný škodlivý následek nenastal nebo nenastal tak, jak nastal.
• Nelze dovodit, že prokázané protiprávní jednání zaměstnavatele, spočívající v nezajištění vstupní lékařské prohlídky pro poškozeného zaměstnance (respektive připuštění jmenovaného k výkonu práce bez posouzení jeho zdravotní způsobilosti) byly bezprostřední příčinou vzniku jeho úrazu, potažmo vzniku nákladů zdravotní pojišťovny na jeho léčení; tím není řečeno, že se zaměstnavatel nedopustil porušení povinností, jež mu ukládá zákoník práce; toto porušení by nepochybně mělo svůj dopad na posuzování odpovědnosti zaměstnavatele za pracovní úraz zaměstnance dle zákoníku práce, avšak tyto dopady se bez dalšího netýkají a nelze je bez dalšího spojovat s předpoklady, za nichž vzniká zdravotní pojišťovně právo na náhradu nákladů za péči hrazenou ze zdravotního pojištění.

Z odůvodnění rozhodnutí soudu

• Příslušná zdravotní pojišťovna má vůči třetí osobě právo na náhradu těch nákladů na hrazené služby, které vynaložila v důsledku zaviněného protiprávního jednání této třetí osoby vůči pojištěnci; tato náhrada je příjmem fondů zdravotní pojišťovny.
• Zdravotní péče se osobám účastným zdravotního pojištění poskytuje zásadně bezplatně a pojištěný zdravotnickému zařízení platí pouze za ty zákonem vymezené výkony, které jsou poskytovány za plnou nebo částečnou úhradu; za výkony zdravotní péče poskytované bez přímé finanční úhrady získává zdravotnické zařízení odpovídající úhradu od zdravotní pojišťovny, jejímž je pojištěncem a který na výdaje zdravotního pojištění přispívá platbami pojistného (viz zákon č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění, ve znění pozdějších předpisů).
• Ustanovení § 55 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění upravuje právo zdravotní pojišťovny požadovat od třetí osoby, která jejímu pojištěnci zaviněně způsobila poškození na zdraví nebo smrt, náhradu nákladů vynaložených na jeho ošetření a léčení; jde o právo na náhradu škody, vyplývající ze speciálního předpisu; zákonným předpokladem vzniku nároku zdravotní pojišťovny podle tohoto ustanovení je, že pojišťovna uhradila ze zdravotního pojištění náklady na péči o svého pojištěnce, které vznikly jako důsledek zaviněného protiprávního jednání třetí osoby proti němu; povinnost zdravotní pojišťovny zaplatit svému smluvnímu zdravotnickému zařízení náklady péče poskytnuté jejímu pojištěnci je plněním její zákonné povinnosti, která existuje bez ohledu na to, z jakého důvodu byla léčebná péče jejímu pojištěnci poskytnuta, zda šlo o léčení následků úrazu či jiného poškození zdraví způsobeného zaviněným protiprávním jednáním třetí osoby nebo následkem jiné události.
• Ustanovení § 55 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění jakožto speciální norma ve vztahu k ustanovením občanského zákoníku o náhradě škody zakládá zdravotní pojišťovně specifické právo požadovat náhradu škody od třetích osob za náklady na péči hrazenou zdravotním pojištěním, které vznikly v důsledku jejich zaviněného protiprávního jednání vůči pojištěncům zdravotní pojišťovny; znamená to, že třetí osoba odpovídá pojišťovně pouze v tom rozsahu, v jakém její zaviněné protiprávní jednání je v příčinné souvislosti s náklady vynaloženými na ošetření a léčení pojištěnce; v rozsahu, v němž se na vzniku těchto nákladů podílely jiné okolnosti nebo v jakém byl způsoben spoluzaviněním pojištěnce, třetí osoba za škodu podle ustanovení § 55 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění zdravotní pojišťovně neodpovídá; jestliže toto právo pojišťovně v určitém rozsahu vůbec nevzniklo, není k náhradě v tomto rozsahu nikdo povinen a ohledně této části nákladů vynaložených na péči hrazenou ze zdravotního pojištění nelze ani nikomu platební povinnost uložit.
• V projednávané věci požaduje zdravotní pojišťovna po zaměstnavateli náhradu nákladů za hrazené (zdravotní) služby, které vynaložila na léčení úrazu jeho zaměstnance, neboť podle jejího názoru vznikly v příčinné souvislosti s nesplněním povinnosti zaměstnavatele zajistit pro jmenovaného zaměstnance vstupní lékařskou prohlídku; je mimo pochybnost, že žalovaný zaměstnavatel před uzavřením pracovního poměru nezabezpečil pro svého zaměstnance vstupní lékařskou prohlídku, ačkoliv měl vědět, že tak má vzhledem k charakteru sjednané práce učinit (jednalo se o práce ve výškách a nad volnou hloubkou; za tohoto stavu se tedy zaměstnavatel dopustil zaviněného protiprávního jednání.
• O vztah příčinné souvislosti mezi škodou spočívající ve vynaložených nákladech na léčení pojištěnce a zaviněným protiprávním jednáním třetí osoby se jedná tehdy, vznikla-li tato škoda následkem tohoto protiprávního jednání, tj. bez tohoto protiprávního jednání by škoda nevznikla tak, jak vznikla; z hlediska naplnění příčinné souvislosti, jako jednoho z předpokladů práva zdravotní pojišťovny na náhradu škody podle ustanovení § 55 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění, nestačí pouhé připuštění možnosti vzniku škody v důsledku protiprávního jednání třetí osoby, nýbrž musí být tato příčinná souvislost postavena najisto; protiprávní jednání třetí osoby nemusí být jedinou příčinou vzniku škody; postačí, jde-li o jednu z příčin, avšak příčinu důležitou, podstatnou a značnou.
• Postup při zjišťování této příčinné souvislosti spočívá v tom, že škodu je třeba vyjmout z její všeobecné souvislosti a zkoumat ji izolovaně, pouze z hlediska jejích příčin, neboť příčinná souvislost je zákonitostí přírodní a společenskou (jde ve své podstatě o hledání jevu, který škodu vyvolal); z celého řetězce všeobecné příčinné souvislosti (každý jev má svou příčinu, zároveň však je příčinou jiného jevu) je třeba sledovat ty příčiny a následky, které jsou důležité pro uplatněný nárok na náhradu škody; vztah příčinné souvislosti mezi vznikem škody a zaviněným protiprávním jednáním třetí osoby je vyloučen, jestliže škoda, spočívající ve vynaložených nákladech na léčení pojištěnce, byla způsobena výlučně zaviněním samotného pojištěnce.
• S ohledem na uvedená východiska odvolací soud náležitě zkoumal všechny okolnosti, které v daném případě měly (mohly mít) vliv na vznik škody (nákladů na léčení pojištěnce), a z výsledků provedeného dokazování ve shodě se soudem prvního stupně dovodil, že vznik nákladů na léčení zavinil výlučně sám pojištěnec, neboť při práci na střeše rozestavěného domu z vlastní vůle nepoužil ochranné pracovní prostředky, které mu zaměstnavatel poskytl, a v důsledku toho poté, co uklouzl na pozednici, spadl z výšky cca 8,5 metru na betonovou podlahu domu; tento úsudek odvolacího soudu je podle názoru dovolacího soudu vzhledem k okolnostem případu správný; okolnost, že poškozený pojištěnec sám podle svého uvážení nepoužil osobní ochranné pracovní prostředky pro práci ve výškách (jistící lano s podsedákem), ačkoliv je měl v daném okamžiku k dispozici, je právě tou jedinou důležitou, podstatnou a značnou příčinou, která vedla ke vzniku škody, jejíž náhrady se zdravotní pojišťovna v tomto řízení domáhá (a bez níž by ke vzniku této škody nedošlo), neboť z okolností, které vyšly v řízení najevo, je zřejmé, že kdyby zaměstnanec jistící lano použil, k pádu (a poškození zdraví) by nedošlo, a tedy škoda (náklady za léčení) by zdravotní pojišťovně nevznikla tak, jak vznikla; jde o výlučnou a samostatnou příčinu, která vyvolala vznik škody bez ohledu na to, zda zaměstnavatel zajistil, aby se zaměstnanec před uzavřením pracovní smlouvy podrobil vstupní lékařské prohlídce, či nikoli; tedy – řečeno jinak – i kdyby zaměstnanec před uzavřením pracovní smlouvy se zaměstnavatelem absolvoval vstupní lékařskou prohlídku, stejně by při výkonu práce utrpěl úraz pádem z výšky, jestliže nebyl zajištěn jistícím lanem.
• Na tomto závěru nic nemění ani okolnost namítaná zdravotní pojišťovnou, že za situace, kdy se zaměstnanec před uzavřením pracovní smlouvy nepodrobil vstupní lékařské prohlídce, měl být považován za zdravotně nezpůsobilého k výkonu sjednané práce, zaměstnavatel byl ve smyslu ustanovení § 103 odst. 1 písm. a) zákoníku práce povinen nepřipustit, aby jmenovaný sjednanou práci vykonával, a tedy pokud by mu neuložil pracovat na stavbě rodinného domu ve výšce, nemohl by si tento zaměstnanec způsobit zranění pádem z výšky; uvedeným úvahám je možno přisvědčit v tom smyslu, že každý následek je výsledkem řetězce celé řady příčin a následků jdoucích do vzdálené minulosti; z tohoto hlediska je možné tvrdit, že nebýt toho, že pojištěnci byla uložena práce na střeše rodinného domu, nedošlo by k jeho úrazu pádem z výšky a k následným nákladům na jeho léčení; stejně dobře by však bylo možné tvrdit, že k tomuto řetězci příčin a následků by nedošlo, kdyby předtím nebyl mezi pojištěncem a zaměstnavatelem sjednán pracovní poměr s daným místem a druhem práce; při zkoumání tohoto předpokladu vzniku nároku zdravotní pojišťovny podle ustanovení § 55 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění však nejde o zjišťování příčinné souvislosti ve filozofickém slova smyslu, nýbrž ve smyslu právním; jde o zjištění, jaká skutečnost byla bezprostřední příčinou daného následku; dovolání zdravotní pojišťovny se zamítá.